《健康报》两会关注 | 三问大咖：互联网该如何“+”分级诊疗？
2016/3/11 微医集团
本文转自：健康报
作为“十三五”规划的开局之年，2016年的两会舆论场里，医改这一热议话题仍高居国民关注度排行前列，而分级诊疗作为一种制度设计也得到了空前重视。在国家大力倡导互联网+的时代，分级诊疗这把星星之火究竟该如何燎原？
日前，全国政协委员、北大国际医院院长陈仲强，全国政协委员、国家中医药管理局对台港澳交流中心主任杨金生，中国社科院经济所副所长朱恒鹏和微医集团董事长兼CEO廖杰远做客人民政协网，共同探讨分级诊疗制度的症结与互联网时代如何助力构建分级诊疗格局的落地。
朱恒鹏(左二) 陈仲强(中) 陈金生(右二) 廖杰远(右一)
一问：中国分级诊疗现状如何？症结何在？
朱恒鹏：“分级诊疗”是近两年开始热起来的一个词汇，热的原因一方面是因为我们高度重视了，另一方面是因为我们还没做好。分级诊疗的含义是让不同的医疗机构之间各有分工，小病、常见病、多发病由社区承担，二级医院承担一些住院和一般的重病业务，疑难杂症、危急重症由三甲医院来承担。
但是现实很残酷。越来越多的患者都流向了三级医院，尤其是一些城市地区无论是住院患者还是门诊患者，三级医院都承接了大部分患者。我们老百姓体会很深，大家经常会看到社区医院有一个词叫“门可罗雀”，大医院确是经常处于“战时状态”。我们的分级诊疗做得很不好，这就是中国要极力推进分级诊疗的原因。
陈仲强：分级诊疗原来叫“三联单制度”，随着医院改革逐渐放开了。患者可以选医院，再加上全国医疗资源分配不均、水平差距较大，导致更多的患者流向了大医院。而国外对分级诊疗却有很重要的制度保障，它一定要有社区医院家庭医生诊所的意见和转诊，才能到上级医院或者是专科医院，否则在他的保险体系不给覆盖。
我们国家这几年从整体来讲发展不平衡。我们更好的解决患者的问题，满足患者的需求，让患者自己选择医院选医生，甚至在一定阶段患者点名手术。因为看病难，这几年国家加强了对公立医院的治理，患者在大的公立医院就医过程相对更方便了。基层医疗机构和大医院的差距拉大，也让无序就医进一步加剧。
杨金生：同意上述两位专家的意见，医疗保障制度的设计缺陷和双向转诊落实力度的缺乏，造成了我国分级诊疗如今难以实现的现状。于此同时，大医院越来越大，基层网底也不牢固，人才、资源就越来越向高级别的医疗机构倾斜。这就使得强者越来越强，弱者越来越弱。如果想实现分级诊疗，这一点状况必须要得到改善。
因此我认为，制度在设计时要更加科学合理。首先，谁为医疗服务买单谁就应该承担更多的责任与话语权，医疗要有一个合理的流程。其次，让服务提供者有充足的动力把自己的服务做到最好、做到极致，这需要一个合理的激励机制。
廖杰远：根据这么多年的实践我们发现，分级诊疗的症结在于医疗资源配置的不均衡。资源配置的不均衡继而影响了其他相关制度的顺利推行。而在互联网时代，我们则迎来了破解这种症结的捷径。2015年12月7号，在世界互联网大会召开前夕，桐乡市政府和微医集团首创了真正意义上实现了“互联互通”的乌镇互联网医院，后来还得到了习近平总书记在多个场合的推介与鼓励，现在单日在线接诊量已经持续超过1万人次。
在我们看来，互联网医院这种模式其发挥的作用在三大方面。首先，强基层主动作为。通过微医集团在2014年底首创的“专家团队”，能够将基层医生与大医生跨地区、跨学科的连接，在每日进行的协作、转诊和会诊中，基层医生能力得到快速提升；其次，促进医患匹配。通过海量数据和专家团队的精确分诊，促成对症、就近、尽快就医的实现；最后，在线复诊。全国一年76亿人次的门急诊量中，有很大一部分是复诊患者，很多复诊在线上便能完成，在空中便可完成诊疗信息的流动以及药品、保险的在线配送与对接。
二问：互联网+时代，分级诊疗有何良机？
朱恒鹏：我觉得互联网医疗是个比远程医疗更加准确的说法。远程医疗是互联网医疗的一个应用，“智慧医疗”含义则更为广泛。为什么包括习总书记、包括卫生管理部门现在对于互联网医疗这么重视？这和我们刚才讲的分级诊疗这个事情有关系。
在我看来，此前我们分级诊疗制度的瓦解并不是制度设计的结果，国外分级诊疗体系的顺畅也不是“计划”下的成绩。在医学的发展中，这些国家的医生历史上都是全科医生，专科医生是逐渐分化、演变出来的，全科医生这个制度一直在很有效的发展和演变。而在建国后，医生被划分为“干部”之后，原有的医生的演变过程改变了。老百姓是否接受基层首诊的制度设计，关键在于基层医疗服务水平。
因此，我们有必要恢复和建立起全科医生制度。靠培训可行吗？“远水不解近渴”，怎么让三甲医院的医生下社区？所以互联网医疗在这个过程中就带来了很大的作用。首诊要到医院去看，而占门急诊总量60%的复诊和60%——70%的并不需要到大医院去看的门急诊都可以通过互联网技术来实现，通过咨询、复诊、分诊让很大一部分的医疗服务通过在线实现消化，这将节约巨大的医疗各环节的成本。
通过互联网，增强了医疗服务的可及性，方便了老百姓；也能缓解三甲医院医生劳动强度过大的状况，让高级别医生做更多符合其定位的事情；医生与医生之间通过协作，则会带来基层医生能力的提升；当然，这对医疗行业和国家而言，更是一大利事。
廖杰远：专家团队协作成为分级诊疗的有力抓手。而专家团队如何做到精准匹配？我想北京市卫生计生委已经发现了微医集团提倡的这种模式的价值所在，开始在市属医院试点专家团队模式。举例而言，在互联网上可以建立陈仲强教授骨科专家团队，团队医生成员可以是几十个、或者是几百个。团队里会有一个团队助理，帮助陈教授做分诊，根据患者提前上传的检查结果和病情描述，实现团队内的分诊、转诊。
陈仲强：理论上这套合理分配资源的方法是合理的，但到运行起来的时候，还要让医生团队之间相互的运行关系和保障、协调、组织实现较好的控制。
杨金生：“互联网医疗”是一个新名词，对于在机构中里面做医疗的人总认为不靠谱，但现实中不是这样的。互联网进行医生的急需教育培训，远程的会诊、复诊的指导，这方面可以发挥很大的作用。但有一个问题也需要解决，互联网的前期就是要联网，所以大数据就是前期共享，数据不共享实际上是空想，这是一个核心问题。
实体医疗机构之间的检验结果和医院里面没有共享，每家都想建自己的平台，每家都没建起来。医疗机构的信息不共享，这也是一个壁垒，我们讲双向转诊、分级诊疗，三甲医院和社区医院的信息不共享，三甲医院的诊疗、用药没有。
互联网医院作为模板，可以为国家顶层设计搭建好，把人口健康数据库，诊疗数据库、医保信息库全部连接起来。将来哪些药出现毒副作用，用到哪个医院，哪些人用都带条码都可以追溯到。
三问：据说互联网医院标准正在研究，互联网医疗会迎来标准化时代吗？
廖杰远：陈委员和杨委员一直在鼓与呼的“打破医院信息孤岛”问题我们深有体会，推动互联网医院的标准化是必须要做的一件事情。过去我们吃了很多苦头连接起1900多家医院，在医院部署了1700多套前置服务器，把医院里面最最基础的可共享的、可开放的服务和互联网能够实现对接。同时，患者在就医过程中也在主动上传信息，这在一定程度上实现了“间接共享”。
通过专家团队模式，互联网医院在一步一步地促进信息的透明和对称，医医间的协作效率也更加高效。互联网医院本质是互联网医疗平台，但又叫“互联网医院”。因为医疗整个管理和规范必须要具备医院资质，必须是一家医院，它要独立承担所有的医疗责任，其实它更多是互联网医院平台。所以所有线下医院，适用所有的管理、规范、监管、安全和责任，互联网医院百分之百要承担。公安部网监在这个平台上设立了部室去监管信息与数据的安全。
现在卫计委相关部门已经牵头制定互联网医院的相关规范。微医集团受托为主要的起草单位，第一稿已经提交相关部门，相关部门正在组织专家做论证，估计互联网医院指导规范在第二季度应该会出来。
杨金生：我们过去讲远程医疗、远程会诊、远程教育，还有医院的数字化，都得要有一套安全标准和安全体系。对于互联网医疗，鼓励和监管要并重。于此同时，我们还应该去呼吁建立一套推动医师多点执业和医疗服务收费的重新界定体系。
医生在互联网医院提供服务收咨询费应该是合法的，但是要收医疗费用怎么去界定是个问题。不过，这肯定是一个趋势，相关部门要顺应这种趋势。早在2003年媒体报道我做“千元挂号”。其实就是我成了你的家庭医生，患者一年交一千块钱，每周都可以看一次，或者有任何问题进行电话咨询。但当时国家不让做，说一个知识分子不能眼睛盯着钱，要解决群众看病难、看病贵。
事实上我们今天应该推广这种成熟的理念，付费式的健康管理。互联网医院要走下去，实际上就是健康管理，就是真正的责任医疗制，让医生以提升用户的整个健康体质，提升他的健康水平为目标，而不是大处方、大检查、大手术。
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