1.4亿糖尿病高危者，人人都该打赢这场“铁人三项赛”
2015/8/14 生命时报
【导读】
如果把健康的人比作一张白纸，那得了糖尿病，就好比被贴上了黑色标签。介于黑白之间的灰色人群就是我们常说的“糖尿病前期”人群。
据IDF发布的最新数据，中国糖尿病患者数在未来20年内都将高居全球榜首。这个“灰色人群”高达1.427亿!相当于每10个中国人中，就有1人罹患糖尿病。
其实，糖尿病防治犹如一场 “铁人三项全能赛”，只要按照以下三个战略，就能打一场胜仗!
全国内分泌权威汇聚北京
共商2型糖尿病防治“铁人三项”战略
日前，在默沙东“始至，决定未来”肠促胰岛激素论坛上，数十位权威国内外知名专家齐聚一堂，聚焦最前沿的科研资讯，探讨最精准有效的治疗方案。
中华医学会内分泌学分会候任主委、解放军总医院内分泌科主任母义明教授在会上指出，糖尿病防治犹如一场 “铁人三项全能赛”，需要一鼓作气地完成三项任务——“提高HbA1c达标率，降低低血糖风险”、“保护胰岛功能，延缓糖尿病进展”、“控制糖尿病与心血管相关潜在风险”。他强调，“铁人三项全能赛”是一项技术性比赛，在找对战术的同时，还需要有耐力毅力，糖尿病疾病管理亦是如此。
与此同时，随着循证医学证据的不断积累，与会专家们一致认为：以西格列汀为代表的DPP-4抑制剂在糖尿病治疗领域将继续担任重要角色。
第一关：战略关键词“达标”
英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，使用二甲双胍、磺脲类等传统抗糖尿病药物单药治疗，不能保持血糖控制的长期达标，且失败率随治疗时间的延长而增加。
为了使血糖安全达标、减少或延缓慢性并发症的发生和发展，以合理的联合用药为基础的固定复方制剂是2型糖尿病管理的必然趋势。
“多项权威指南强调早期积极联合治疗的重要性，并推荐使用DPP-4抑制剂(如西格列汀)和二甲双胍进行联合治疗。” 母义明教授表示，“目前国内已经上市的西格列汀和二甲双胍固定复方制剂从机制上讲直击胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能障碍和肝糖输出增加这三个2型糖尿病的核心病例缺陷西格列汀通过增加GLP-1水平抑制胰高糖素，减少肝糖输出，同时改善β细胞功能缺陷，促进胰岛素的生物合成与释放。新老降糖药机制互补，‘双剑合璧’。从另一个角度讲，有研究显示，西格列汀和二甲双胍固定复方制剂相比自由联合方案进一步降低糖化血红蛋白0.25%。在胰岛素启动研究中我们看到“西格列汀加二甲双胍”相比“磺脲类药物加二甲双胍”显著延缓胰岛素的使用，所以以这种强强联合为基础的固定复方制剂(捷诺达)是未来能保证二型糖尿病患者长期血糖控制，提升达标率的优化选择。”
而对于糖尿病疾病管理中的低血糖问题，DPP-4抑制剂同样成绩斐然。母义明教授表示：“DPP-4抑制剂是一种基于肠促胰素为基础的新型‘智能’降糖药，在降糖的同时不会增加低血糖的发生风险。Meta分析亦显示(纳入27项非胰岛素降糖药物联合二甲双胍的RCT研究)，DPP-4抑制剂不增加体重，且低血糖发生风险低[4] 。”
第二关：战略关键词“保护”
2型糖尿病进展的一个重要原因是胰岛功能的进行性衰退，主要是指胰岛β细胞胰岛素分泌缺陷和α细胞胰高血糖素分泌过高所造成的胰岛素与胰高血糖素比例失调。
“保护胰岛β细胞是逆转2型糖尿病进展的关键。多数传统降糖药尽管能够控制血糖，但在逆转疾病进程以及延缓β细胞功能进行性下降方面，作用不理想。DPP-4 抑制剂则能有效‘化解’这一难题。” 母义明教授解释道，“基础研究表明，DPP-4 抑制剂能够增加胰岛素分泌，降低胰高血糖素水平，同时对胰岛β细胞的缺陷具有修复功能，能够全面延缓或阻止2型糖尿病进展。”
以西格列汀为例，Riche等在研究西格列汀延缓糖尿病进程机制时发现，西格列汀通过延缓胰岛β细胞的凋亡来上调其在胰岛中的比例，同时抑制胰岛α细胞的增殖，发挥双重调控作用，从而有效延缓糖尿病进展[5]。
有研究发现，使用西格列汀的患者其HbA1c、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)均有明显下降，胰岛素功能指数(HOMA-β)明显升高，提示其有望成为逆转胰岛细胞功能进行性下降的方法[5]。
第三关：战略关键词“安全”
糖尿病是心血管疾病的等危症，糖尿病患者的心血管和全因死亡风险要明显高于非糖尿病患者。美国健康与营养调查(NHANES Ⅰ~Ⅲ)发现，糖尿病患者全因死亡和心血管死亡风险是非糖尿病患者的2~3倍。
因此，患者在关注降糖有效性的同时，须特别关注降糖药物对心血管疾病的潜在风险。为此，FDA建议全面评价降糖药物对CV风险的影响，以及证实新研发降糖药物不会带来不可接受的心血管风险增加[6]。
此次论坛上，专家们和与会者分享了评估2型糖尿病口服药物西格列汀心血管安全性的临床研究(TECOS)。结果表明，西格列汀在为糖尿病患者带来降糖获益的同时，相对于安慰剂，在主要复合终点中不增加主要心血管不良事件或因心力衰竭住院的风险。
此外，美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)联合审查了肠促胰素类降糖药的非临床毒理学研究、临床试验数据及流行病学数据，认为目前没有证据显示DPP-4 抑制剂增加胰腺炎和胰腺癌的发生风险。
母义明教授指出，70%—80%的中国糖尿病患者最后死于脑出血、脑梗和心梗。因此现在所有降糖药越来越重视心血管的安全性，但从目前来看，所有DPP-4抑制剂没有特别的心血管危害，完全可以放心使用。▲
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