【家庭医生深度调查】一个医生，能管好300多个居民吗？
2014/11/27 浙江健康俱乐部
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△来源：钱江晚报
△编辑：小E
△主编：lousky
今年10月4日起杭州正式实施医养护签约服务
25万杭州人，有了家庭医生
老人最关心的上门服务，能实现吗？
一个医生要管那么多签约对象，这专属服务跟得上吗？
一个医生，能管好300多个居民吗？
“就像找对象一样，你喜欢我，我喜欢你，我们俩就绑在一起了，需要签个字画个押。”王建敏是天水武林街道卫生服务中心的一名全科医生，也是环北新村卫生服务站的站长。如今，她的名字已和近500名居民联系在一起。
而开场的那段话，她现在几乎每天必须重复十多遍：“你和我签约了，我就成为了你的专属医生，有毛病就来找我。”
王建敏的忙碌，只是一个缩影——杭州市自今年10月4日起正式实施医养护签约服务，一个多月下来，主城区各社区卫生服务机构都动了起来，有一个看起来很美的数据：截至11月23日，全市700多名全科医生参与签约，和253057名居民签订了契约。
试水效果究竟如何？
一个医生管那么多个病人，是否真能服务到位？
记者走近这一试水区域，一探究竟——
大多是老人和慢性病患者目前签约的
据记者了解，目前和700多位医生签约的25万杭州人，虽然没有很详细的资料统计，但是大部分都是老年人和慢性病患者。
王建敏今年45岁，在社区医院工作20多年，擅长社区常见病、慢性疾病等，平均每天接诊50多人，最多的一天，她甚至接待了100多名社区患者。
记者看到她时，整整一个下午，王建敏一口水都没有喝。“怕上厕所，耽误时间。”
社区医院的工作琐碎而繁杂，“有时候我很着急啊，有些老人平时又没人能说上话，我和他们说说话还能排解一下。”
不过最近王建敏又给自己的工作流程加了码：遇上每一个老人，都要介绍一下“家庭医生”，具体怎么操作，有哪些好处。
不过说到底，王建敏总结了一点，对老人来说，实惠是最重要的。对老人最有吸引力的就是“省去300元”。
“只要跟他们说了这一点，大部分都愿意跟我签约，这不，今天还有老夫妻俩一起结伴来签约的。”
家庭医生签约流程相关证件：病历本、身份证、医保卡
每个服务中心门口都有宣传海报，也会将每名全科医生的资料展示出来，居民在就医的时候，医生会做简单介绍，给居民自由选择的空间和时间，决定签约的带上病历本、身份证、医保卡去中意的全科医生那里签订纸质协议(如下图)。
“签约简单，做好服务不简单。”王建敏说。
这段时间，费口舌不说，最主要的是需要大量的时间。王建敏说，现在是初期，所有签约的老人都需要建一个档案，还要医保备案，这就需要大量的时间对着电脑登记输入材料。所以，她每天早上提前半个小时来上班，又会推迟半个小时下班。
指引病人正确便捷就医全科家庭医生
记者了解到，在其他地方，正如火如荼地签约时，湖滨街道卫生服务中心岳王路服务站已经成功实验了一次家庭签约医生的服务。
10月份的时候，60多岁的沈大伯来服务站照常检查身体。
他的“家庭医生”袁相红发现，老人心动过缓，一分钟只跳54次，“竟然3秒内完全没有心跳，这是我从医以来从未见过的。”
面对这样的心律失常，袁相红意识到了问题的严重性，立刻建议沈大伯去大医院接受治疗。
看上去一切正常的老人犹犹豫豫的，袁相红想了想，直接连上了杭州市第一人民医院的网站，预约了医院的心内科专家，随后又进行了电话联络，之后被告知当天就可以开住院证明。
她劝说老人去住院。沈大伯和老伴商量了一下，还是决定去浙医二院，袁相红马上又帮着查询，专家号只能等到第二天，看老人如此坚持，还是帮他们挂上了浙二医院的号子——没过几天，老人做了手术。
“这算一个比较典型的案例吧。老人身体不舒服，经过检查，对症下药，我们这里可以指引他们怎么做，并帮助他们把程序简化，省得老人盲目地去看病。”袁相红说，现在浙江省中医院、浙二、市三、市一都已经和服务站对接好了，只有个别医院的准备工作还没有做好。
签约不受地域限制皆能享受优惠服务
“需要去大医院的话，到我这里转一下，我先来帮你做检查，再帮你网上预约挂号，这样你就能直接去医院了，还能省下每年的300元(参加老年医保，每人每年需要缴纳300元)。”这是王建敏每天都要重复一遍的介绍语。
“王医生说得没错，我们都很信任她的。”说话的是69岁的钟大伯，并不是环北新村的居民，却坚持在王建敏这里看病配药两三年了。
钟大伯说，他是半道红社区的，住在密渡桥路2号，那里有400户人家，一半以上的居民都在王建敏这里看病。“这几天晚饭过后，很多邻居都聚在一起，商量着家庭医生签约的事情。”
“这对他们来说，是一个很难的抉择。”钟大伯告诉钱报记者，大家都选择王建敏，不仅仅是因为她医术医德都好，更主要的是卫生服务站就是一条马路相隔，如果跑到本社区的卫生服务站，那就需要多走好多冤枉路。
“我听说，居民要在本社区卫生服务站签约，这样才能免300块。像我们这种情况，就比较复杂。”钟大伯接着说，“还有一个很现实的问题，你看我们现在能动，是不需要上门服务的，但是以后万一生了病，走不出家门，需要签约医生上个门的，那到时候怎么办啊？”
如何“名正言顺”地到王建敏这儿来，钟大伯着实伤透了脑筋，“如果到王医生这里看病，不能算签了家庭医生，那么差不多一天一块钱就被浪费了，所以要好好考虑。”
为此，记者特地向杭州市医保局咨询，办公室工作人员告知，只要是签约的居民，就都可以享受优惠政策，不受区域影响。所以这一点，钟大伯可以放心了。
把好第一关
硬件需要同步跟上
让社区居民接受自己的“家庭医生”显然还需要一个过程。
记者来到文晖街道某社区，随机采访了15位社区居民，结果发现，大家对“家庭医生”服务看法各不相同，其中只有5位老人表示非常高兴接受服务，3位居民认为目前还不是很需要，另外几位对“家庭医生”的服务还不是很了解。
在每个签约的老人的病历本上，王建敏都会很认真地在右上角贴上小便签，上面有自己的名字、电话号码。“有什么问题，随时可以打电话给我，如果要去大医院，记得要先来看看我。”她总是这样嘱咐着。
虽然时间紧张，王建敏还是不厌其烦地一遍一遍地重复。
“整体来说，这个政策是好的，一是分担了大医院的压力，二是给有医保的老人带来了实惠。”她告诉记者，其实现在大医院看病难，小到头疼发烧，大到疑难杂症，很多人都是一窝蜂地挤到医院，医疗资源都很紧张，压力确实很大。
“建立分级诊疗制度，先在社区进行诊断，到了医院也就少了‘病急乱投医’的这个无效过程了，医生的工作效率也就提高了。说到病人，可以优先挂号，这是比较实际的，现在排号子是最烦人的。”
当然，对于王建敏来说，她也有一个小小的心愿。“让我们把好接待病人的第一关，我觉得硬件一定要跟得上。”
她无奈地看看那台已经快不行的打印机，打印一张配药单能耗上一分多种，只能干等着。“还有一点，药品要和大医院接轨，药品的数量可以少一点，但是品种一定要齐全。”
●医养护一体化签约服务，指的是以社区为范围，社区卫生服务机构为平台，各级医疗卫生机构纵向协作服务体系为支撑，街道(乡镇)和社区各方面力量协同为保障，通过居民与具备临床诊疗和公共卫生服务工作经历的优秀全科医生签约的形式，因地制宜地为居民提供连续、综合、有效、个性化的健康服务。
●签约服务对象为：具有杭州市户籍的参保居民。试点阶段以老年人、慢性病患者为重点，逐步实现参保居民全覆盖。
老人最关心的上门服务，能实现吗？
一个医生要管那么多签约对象，这专属服务跟得上吗？
一个医生，能管好300多个居民吗？
对很多爱看“美剧”的人来说，家庭医生是再熟悉不过的了——它作为一种职业已经深深渗透到美国人的日常生活中。美国人看病第一步都是找家庭医生，一些普通常见病就通过家庭医生解决；若有什么异样，再由家庭医生联系专科医生继续对症下药。
但在中国的官方职业分类中并无家庭医生这一分类，仅仅只有对全科医师的描述。而不少老百姓一旦生病，通常习惯了选择心目中的大型医院。
在2014年首届中国家庭医生发展先锋论坛上，有报告结果显示，2014年家庭医生信心指数(FDCI)为32.64，中国家庭医生发展状况并不乐观。不过，值得欣慰的是，该报告称，3年后的预期会上涨至53.02，趋于乐观。
700多个医生和25万居民签了约，平均算起来，一个家庭医生要管350多位居民。虽然数字看起来很美，但很多问号也在浮出水面，社区“家庭医生”究竟离居民还有多远？
家庭病床服务需要评估才能享受上门服务
“有很多人对我们社区卫生服务站都有误区，以为我们就会看看简单的毛病，感冒咳嗽之类的。其实，我们能做的还有很多，只是因为硬件设备的限制，会建议有些病人去大医院。”袁相红说，根据规定，发热超过38℃的病人，每年5月1日到10月31日期间腹泻不止的病人等，服务站是无能为力的。
在岳王路服务站的医生袁相红看来，家庭签约医生的推出，现阶段的政策是真的便民的。“签约的居民生病了，直接去医院，医院电脑里就会显示出这个病人是签约的，而且病史什么的一目了然，这样就会享受到优先的政策，就是这一点，也是比较有吸引力的。”
记者在采访过程中，对大约50位老人进行了一个随机调查，结果86%以上的老人都将“上门看病”列为最需要的服务。
关于出诊：
记者了解到，目前的确推出了家庭病床服务，但对象是需要经过评估的，比如因患病、失能或半失能的需要卧床或行动不便的，就能享受到医生上门服务。
“不过目前上门服务，真的很难实现。”袁相红坦言。对于家庭病床服务，按照要求是每周两次巡诊，如果需要上门的人数庞大，坐诊就被忽略了。“我们站里就2名全科医生，如果一个人出去巡诊，另一个就务必在站里，这样全年无休也不可能完成每周两次的巡诊。”
所以，她觉得，要真正做到上门服务，基层服务站人员的配置也需要跟上步伐。
一个医生管这么多病人靠谱吗
看到签约医生，很多人会有这样一个疑问：家庭医生，不是应该一对一服务的吗？现在这样，一个医生管这么多病人，管得过来吗？
比如记者从米市巷街道社区卫生服务中心了解到，中心一共有14名全科医生参与签约，平均每人已经签了400名。
工作人员听到记者的疑问，笑了笑说：“这些签约的居民，其实一直以来都是在社区站点看病的，但是会出现这种情况，今天不舒服了来看这个医生，下次不舒服了，前一个医生不在，就随便找个医生看看。大家都知道，一直是一个医生看病的话，比较了解情况，对病人的病情也是好的。现在签约了以后呢，就是把相对松散的医患关系变得紧密了，人群是没有变化的，让病人有这个意识，生病了就要找专属的医生。”
但问题又来了：如果生了重病，还一定要到家庭签约医生这边报个到，是否会耽误诊疗时间呢？
“在这方面是有急诊通道的，每个签了约的患者，医保上都会备案，不用去社区医院再转一下了，直接去大医院挂急诊，同样享受优惠服务。”工作人员回答说。
卫生部门表示，分级诊疗和医养护服务体系的建立，也是为了引导合理有序就医。现阶段也许存在一些服务不到位的地方，他们也正在一步步改善，希望得到市民的理解和监督。
国外的家庭医生怎么服务？英国护士每天串门，美国八成病人由社区医生治愈
英国做法：
护士每天串门，医生轻易不上门
说起家庭医生，很多人都会有种望尘莫及的感觉，一直认为“家庭医生只有富人才消费得起”。的确，在西方国家有这样情况。然而，并非全部。
“国外的家庭医生和我们概念中的家庭医生是不一样的。”灯芯巷卫生服务站的站长朱晓鹏说，2008年，他曾到英国培训过一个月，亲眼见识到了国外的家庭医生是何等普遍。而在那个时候，杭州已经酝酿着家庭医生的实行和推广。
伦敦西区的一个中产阶级社区，卫生服务站里的一名家庭医生服务着2000户居民。这样庞大的任务量并没有压得医生喘不过气，反而井井有条。
“先从制度上来说，在英国，除了看急诊，其他毛病一定要通过家庭医生来看，如果需要，由家庭医生安排病人住院或联系专科医生继续为病人服务。这是一个必走的流程，为什么呢？因为没有家庭医生这一环节的话，居民看病需要全部自费，而在家庭医生这里看病是不用掏钱的。”朱晓鹏说。
再来看实际工作，让朱晓鹏惊讶的是，看家庭医生是需要预约的，当天的号子满了就要排到第二天。“我统计过，家庭医生一整天看门诊40多个，而且是固定，到了点就下班了，不会像我们这里，有需要就过来，还得排队，人多的话还要加班。”
有人问了：“那英国的家庭医生会上门看病吗？”朱晓鹏摇摇头，“一般不会上门，因为有专业的巡诊护士，她们每天都会上门，基本诊断需要医生上门的才会叫家庭医生，如果家庭医生不能解决的话，会建议病人家属拨打120。”
朱晓鹏学习的一个月中，他发现家庭医生还是以治疗慢性病为主，像急性传染病(感冒发烧之类的)比较少，“可能和大气环境有关系吧。”
在英国，家庭医生制度已经有近200年的历史，所以在老百姓的观念里，家庭医生已经根深蒂固了，接受程度很高。“而在中国刚开始实行，老百姓的接受程度还不高，所以还得宣传宣传。”
朱晓鹏还指出一点，是医保制度的不同。在国外，配药可以有2-3个月的量，而在杭州，像治疗高血压病的药物，一次只能开一个月的量，所以患者就诊的频率也高了起来，也增加了医生的工作量。
美国：
八九成病人，由社区医生直接治愈
在美国，家庭医生提供基层医疗保健服务，在每个社区都会有一个小型诊所，里面有将近10个家庭医生，每个人日常负责1000-2000位病人，可以看门诊，也可以做手术；市民病了，首先会来找家庭医生，由于家庭医生都是全科医生，所以一般的疾病他们都能治疗，只有一些无法应付的疾病，他们才帮病人转介专科医院。
80%-90%的病人可以由家庭医生直接治愈，仅10%-15%需要转介，这种做法不仅方便了病人，也相对经济实惠。
从1969年建立全科医生机构后，家庭医生在美国的发展就一路上扬，仅收入来看，已经列在十大收入职业的第三位，全年收入至少10万美元，多的一年可高达近20万美元，其收入和社会信任度超过了律师。
古巴：
15-40个社区医生，配一个联合诊所
古巴的家庭医生诊所设在社区里，每120至150个家庭就有一名家庭医生和至少一名护士。看病就医非常方便，家庭医生还做家访出诊。
家庭医生一般上午在诊所坐诊看病，下午家访患者。在古巴的基础医疗体制中，和家庭医生配套的是社区联合诊所。大约每15至40个家庭医生，就有一个联合诊所。这些联合诊所设有多种专科，有化验室，有X光、超声波等检测设备，有急诊室，是小型的门诊医院。
__________24小时诊室_________
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