湛江模式全解析
2015/4/15 医药代表网

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     源：瞭望周刊、网络

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     湛江模式最近又不断被业内热议，不妨让我们看看什么是湛江模式？它为什么能成功？

     什么是湛江模式?

     广东省湛江市是一个人均GDP仅为全国平均水平70%的欠发达地区，约有800万人口，民生负担相对较重。正是基于市情和财力的考量，湛江市结合实际创建了医保“湛江模式”，初步实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅度提高、覆盖更加广泛”的多方共赢的新医改格局。

     过去，湛江市城镇居民基本医疗保险和新农合是两套体系、两项制度独立运行，其中新农合由卫生部门管理，县办县统筹;城镇居民医保由劳动保障部门管理、实行市级统筹。两套体系分割运行、政出多门，既浪费行政资源，又影响管理服务水平和保障水平的提高。

     为此，湛江市从2009年1月起整合城镇居民医保与新农合两项制度，实行“两网合一”，统一归口到湛江市人社局管理，由社保部门具体经办。真正建立起统一的城乡居民医疗保险制度，实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。

     实行城乡一体和市级统筹，更大程度上发挥了社会保险大数法则作用，使基金共济水平和抗风险能力得到全面提高，医疗保障水平大幅提升。

     按照“政府主导、资源整合、业务对接”的原则，湛江市又通过政府招投标，引入商业保险公司参与城乡居民医保管理服务，并合同约定弹性解决基金盈亏问题，即由人保健康公司在盈亏3%的范围内自我平衡。引入商业保险的初衷在于“政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平”。

     近几年来，湛江市参保人数、住院率和医疗费用支出逐年递增。群众住院实际平均报销比例从2008年的38.1%提高到2013年的64.6%。目前，湛江市医保覆盖率达98%，乡镇卫生院、一、二、三类医院报销比例分别为85%、80%、70%、50%，大病保险最高支付限额一档提高到30万元，二档50万元，乡镇卫生院和社区卫生服务中心实施普通门诊统筹。

     为什么能成功？

     “湛江模式”之所以能取得成功，一是实行市级统筹，推进城乡居民医保一体化;二是将商业保险引入社会保障体系，通过保险公司提供大额补充保险。

     在城乡居民医疗保险基金管理方面，湛江市的作法是严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，同时建立大病医保信息通报制度和保险承办激励约束机制。

     湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍说，以改革付费方式为突破口，结合医保基金的承受能力以及医疗卫生资源的分布实际，建立完善了“总量控制、病种加定额，按月预付，年终清算，合理补偿”的支付制度。扭转了当初医保资金支付大亏损的局面，初步实现了医保资金收支平衡的总体目标，促进医院、经办机构，参保患者三方和谐共处及医保事业的可持续发展。

     湛江模式好在哪里？

     湛江社会保险基金管理局局长冯志强说，引入市场机制参与，发挥商业保险技术、设备、人才等优势，实行专业化管理，弥补社保经办机构管理力量的不足，既提高管理效率，又减少政府直接成本。据湛江人保公司相关负责人介绍，保险公司组建了约150人的服务团队与湛江社保基金管理局联合办公，并经常去医院开展巡查审核，大幅减轻了社保基金管理局的压力，有效控制了运作风险。

     商业保险参与大病保险大幅度提升了湛江市医保的保障能力，有效提高了医疗保障水平，缓解了因病返贫、因病致贫的问题，促进了互助共济和社会公平。数据显示，2013年有5638人享受大病保险待遇，报销金额1476万元，其中补助1万元以上的有345人，最高1人补助了12万元。

     湛江模式在进一步得到推广

     2013年3月，广东省政府下发开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知，要求完善和推广“湛江模式”。同年11月，由国家人社部组织召开的全国城乡居民大病保险工作视频会上，湛江市作了大病保险工作经验介绍，由政府主导与市场机制相结合的大病保险制度得到充分肯定。国内不少城市也纷纷学习、借鉴、推进湛江模式。

    

    

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