一票制、二次议价将在浙江落地？同时推出浙版医保支付标准
2015/6/4 医药代表网

    

     来源：医药云端信息(ID:drugist)

     作者：点苍鹤

     关键词：医保支付标准、一票制、二次议价、符合上意的创新、价格环境复杂

     今天，浙江省卫计委下发《创新全省药品集中采购机制的意见》(征求意见稿)(以下简称征求稿)，该稿在浙江第1、2批招标结果即将在5月20日执行之际出台，显得尤为敏感，很多朋友看了这个文件后的第一反应是不明白浙江为什么出这个征求稿？

     以下是点苍鹤自己个人不太成熟的想法，仅供参考，欢迎拍砖!

     1.浙江之前的两批招标，是在7号文之前出的方案，后续批次的招标如果要继续，需按7号文精神办，征求意见稿此时出台，估计是为第三批招标和对应的医保支付改革做铺垫；

     2.时值国家药价和医保支付价改革之际，适当透露一下自己的医保支付方案，探探路；

     3.浙江不是四大医改省份，不像安徽、江苏医改那么大胆突破。以征求意见稿的方式下发，先征求，后调整，在相关政策精神框架下创新，但总体上还是求稳不求新。

     那么，既然是《创新全省药品集中采购机制的意见》，哪些是创新部分？又有有哪些值得关注的内容？

     跨部门协作机制的建立

     征求稿是浙江省卫计委会同省财政厅、省人社厅和省物价局拟定的文件，在以往各省的招标采购文件的制定上，基本上都是卫生部门自己的家事，其他部门很少参与。

     这体现了新的药品价格形成机制：招标--医保二元定价模式，并配合发改委/物价局的价格监管职能，以及药品谈判和采购中不可或缺的财政部门的多部门协同机制的形成，同时也体现了「医疗、医保、医药」三医联动的医改基调下的跨部门合作。

     这样的协作在征求稿中不仅表现在招标采购结算上，也出现在药价谈判、医保支付方式上，这是对相关文件精神的落实，值得业界关注。跨部门协作机制的建立应该成为未来实现药品招标采购的一个趋势，药企面临的政府事务日趋复杂，自身组织架构也应建立多部门协同，方能应对。

     招标平台职能转变，采购权下放到县级县以上医院

     正如点苍鹤一直鼓吹的招标趋势之一：「省级技术标、地市商务标」，在征求稿中体现更进一步，除了麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费治疗药品、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片外，药品的采购价格由医疗卫生机构与药品生产企业按照「带量采购、以量换价、成交确认」的原则，直接将采购权下放到县级县以上公立医院直接与药企进行价格谈判。浙江省药械采购中心工作方式也将由「招标采购服务」向「服务招标采购」的职能转变。

     毫无疑问，这样的放权，随之带来的是事实上的二次议价，药企的议价对象变得复杂多样，不仅面对医联体，也可能直接面对某家具体的医院，价格环境日趋复杂，工作量加大。

     对于临床用量大、采购金额高、多家企业生产的药品，采取双信封招标，省级药品采购机构只负责经济技术标评审，卫生行政部门和相关部门加强监督管理，但不介入具体采购事务。采购权下放给各医疗卫生机构，以医保支付标准和全国最低价为依据，按照规定自主采购。因此，医保支付标准和全国最低价成为浙江药品价格形成的重要依据。

     医保支付标准制定方式：符合预判

     按2015年医改重点工作任务时间表，医保支付标准将于今年9月底出台，在此之前，已有三明、绍兴、安徽、重庆四地进行了医保支付改革的尝试，各地做法不尽相同，三明参考最低价，绍兴和安徽与省级中标价挂钩，重庆总体上参考全国均价和重庆交易价进行比对。

     点苍鹤年前就做出预判：绍兴作为浙江的一个医改试点城市，其医保支付价的制定并非空中楼阁，既然绍兴和省级中标价挂钩，那么，作为浙江省，应该会以中标价作为重点参考。

     果不其然，在征求意见稿中，浙江将会以省级采购平台产生的药品加权平均价作为主要依据制定下一年度的医保支付标准。解释一下，由于征求稿的精神是将采购权下放至县级县以上医疗机构，那么，采购价理论上会出现N个，(这一点和广东类似)，N个采购价经过加权平均以后，事实上是一个省级中标价，因此，点苍鹤有理由为自己的预判自鸣得意一下，呵呵。

     医保支付标准和实际交易价格的差额如何处理？也是业界关注的话题。征求稿中给出了答案：差额部分上缴同级财政，由财政、卫生计生、人社等部门组成联合考核组在对医疗机构的药品和医用耗材等成本控制和基本药物使用情况进行考核后，依据考核情况奖励医疗机构。

     医保支付标准分为两块，历史中标药品按原医保支付标准进入平台采购，新进药品按照分类采购方式形成初始医保药品支付标准进入平台采购。这一点的细化标准，在这里不进一步阐述，你可以看原文。

     此外，医保的支付方式也随之医保预付制的推行进行了相应的改革，医保部门在次月足额向医院拨付上月的医保费用，对医保药品支付额大、资金周转困难、分级管理和协议评价情况良好的定点医疗机构，可以预付上一年度2个月平均额度以内的医疗费用作为周转金。

     这一预付机制，将进一步改变医院和医生对医保药品的管理，处方的开具也同时受到了制约，可以预见，药品正在多种方式的管理下，从医院的盈利项逐渐成为成本项，医保控费使然，药企需要适应这个变化。

     「一票制」将在浙江落地？

     浙江将实现医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款，具体操作如下：

     医疗机构向生产企业直接发送采购订单，生产企业接受订单后，选定配送企业进行订单配送。医疗机构在药品交货验收合格后，必须在30天内支付给统一设立的省药械采购结算账户，结算账户收到货款次日按时支付给企业。

     以上操作方式在一定程度上是对7号文精神的落实，7号文鼓励生产企业直接和医疗机构结算，在票务处理上被称为「一票制」。而浙江则是通过结算账户的中转来实现7号文的呼吁，操作和流程也有广东药交中心的影子，但不完全同于广东的做法，30天的结算周期与7号文吻合。

     但问题在于征求稿中没有很好体现如何保证30天付款的机制顺利运行，对拖延货款的医疗机构的处罚：「视情节轻重给予通报批评、限期整改、责令支付违约金、降低级别或等次等处理。」先不谈处罚是轻还是重，仅有处罚而无缺乏科学的技术保障机制显然是不够的。

     对于配送，征求稿中明确对配送到货率不足60%的配送企业将予以淘汰，并将惩罚波及到产品身上，暂停其在线交易资格，对愈期不改的企业取消其中标资格。因此，药企在选择定配送商之时一定要慎之又慎。

     采购结算及配送方式的改变，对工业而言，增加了对采购订单管理的工作量，想必这一点在广东你就领教过，琐碎而繁复。但另一方面，订单掌握在厂家手中，想给谁配送就给谁配送，自主支配权扩大了，在工商博弈中获得了筹码。商业配送企业不与厂家直接结算，变相被矮化为快递公司，点苍鹤在2月28日对7号文的解读时就流露出这样的担忧。

     此外，这样的结算方式，厂家如何开具发票？是直接开给医疗机构吗？如果是这样的话，厂家的票务处理难度成倍增加，厂家理论上要面对上千家的医疗机构进行订单和发票的管理。

     但正如点苍鹤之前关于「一票制」的文章中阐述的那样，不管是「一票制」、「两票制」还是「N票制」，都不是构成药品价格虚高的原因及解决办法，发票环节减少并固定了，但资金的流动仍将以更加隐秘的方式来应对这一规定。

    

    

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