从无到有，从有到无，药品定价制度“变形记”
2015/8/17 医药代表网
谈起中国的药品价格管理制度，可以说的上是分久必合，合久必分。从无到有，从有到无，在近20年的时间里，药品定价制度上经历了过山车般的心跳过程。
2015年，国家发改委发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，决定从6月1日起取消绝大部分药品政府定价。这并不意味着中国会成为一个对于药品价格完全不管制的国家。
多数发达国家，对于药品价格的态度，也多半分为“管制派”和“不管派”。长期以来，学术界对于药品定价方法一直存在两种价值观，即基于民生为本的原则下的政府定价；以及基于“经济理性”原则下的市场定价。
不过，价格的最终形成是多种因素作用的结果，即便价格数据经过详细调查、科学论证，也无法保证其在运行过程中不遭遇阻力而变形。这也是药品价格虽然应该被管制，但又难以管制的原因。
一个很明显的担忧是，将这些市场因素充分汇总到政府定价部门的时候，实际上是权力的高度集中，如果认定市场价值的根据是正确的，那么市场可能会无条件地接受，不会激化矛盾；但是，如果政府认定的根据出现偏差，那么政府对于市场因素的认定就可能沦为假借市场因素，实为计划经济时决策者的主观定价。
从全世界范围内看，政府的药品价格管制方式都是一样，即由价格主管部门对药品政府定价范围内的药品制定最高零售价格的行为。并且药品零售单位包括医疗机构应当在不突破政府制定的最高零售价格的前提下，制定实际销售价格。
全面管制，计划经济“萧规曹随”
1948年，我国开始对药品价格进行管制，1949-1978年，是药品完全政府定价阶段是，属于计划经济时期，被称为中央计划阶段，当时，我国所有商品、服务的供应都是由国家控制，我们的价格管理表现为高度集中的计划性。药品也不例外，药品价格、生产、投资全部由国家管制，全部药品纳入政府定价范围。
建国后，国家结束了长期的战争状态，急需恢复建设，加上资源不足，因此，药品完全由政府定价的政策有着非常明显的优势，全面定价政策满足了当时迅速恢复的国民经济的需要，及时维护了医药市场的稳定，同时全面管理药品市场可以有效的保证药品质量。
但是，全面药品定价政策不足且品种单一，不能满足消费者广泛的需求，尤其是经历了三年自然灾害后，我国很多贫困地区的人们患病却不能得到及时的药物治疗。
限制新技术的推广，由于国家垄断药品的生产和销售，非国有资本又不能进入医药行业，因此没有足够的资金进行新技术的研发和试验，而国有企业又缺乏足够的动力研发新产品和新技术。
市场经济放开药价，“药你命”玩心跳
1978-1995年，药品逐步转为完全市场定价改革开放使得药品价格从完全的计划经济转变为有一定计划性的商品经济，部分药品的价格逐渐放开。当时，由于各方面对药品价格是不是要管，要怎样管等问题认识不统一，药品价格管理工作松弛了。
一些乡镇企业、外资企业生产的药品和国产专利药没有纳入药品价格监管范围内，他们带动了全社会药品高定价、高折扣、大回扣等不正当的竞争行为的兴起，药品价格管理秩序陷入了极度混乱的局面。
药品生产盲目发展，药品生产企业数目迅速增加，80年代初我国制药企业只有500家左右，到了90年代初已发展为4000多家，在这种情况下，部分药品供大于求，无法合理的配置资源，导致资源严重浪费。
因此，形成了我国时至今日都没办法解决的“以药养医”的制度，医疗卫生作为福利事业，其正常运转靠的是国家拨款或补贴，但是，国家队医院拨款和补贴逐年减少，医院正常运转经费的80%以上要由医院本身解决。
1990年，政府给医院的财政补贴占医院职工工资总额的73%，1996年下降为38%，医院由靠国家“供血”变为“自我输血”。因此，药品销售成了医院主要的经济来源，药品收入占医院经济收入的60%以上。
药品流通秩序混乱，药品销售中普遍的折扣和回扣现象泛滥，企业的不平等竞争所导致的流通环节高额成本直接决定了药品价格的急速增长，药品的回扣不但要给医院，还要给有关个人，如医院分管院长，药剂科主任、主治医生等数额客观的回扣，占到了药品零售价的18%，销售人员的提成也占到药品销售价的4—8%。
在中国特色的制度下，新一代的抗生素尤其是头孢类的，成为那个年代的黄金品种，以进口的复达欣为例，按照1g/支的价格，实公医院的价格如果是100元，那么名义的批发价为154.32元，而零售价甚至高达177.47元，价差高达77.5%。
有限管制开始，发改委主导降价
从1996年，药品价格市场的混乱使得药品价格呈现出失控的状况，于是，当时国家计委开展了药品政府定价的尝试，改革持续至今。1996年，颁布的《药品价格管理暂行办法》；1998年，颁布的首次对药品价格直接调整的规定(调整维生素C诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星等4种药品的价格)，相继拉开了国家对药品定价制度的改革序幕。
以1997年10月开始，对于抗生素、解热镇痛类药物进行了大规模的价格调整；而1999年4月再次对于头孢类药物进行了大规模的降价。2000年6月，又对头孢拉定等药物进行大规模的调整；2000年6月，氨苄青霉素等进行了降价。
2000年，国务院颁布的《药品政府定价办法》中规定，我国药品政府定价要综合考虑国家宏观调控政策，产业政策和医疗卫生政策，并遵循以下原则，生产经营者能够弥补合理生产成本并获得合理利润；反映市场供求；体现药品质量和疗效的差异，保持药品合理比价；鼓励专利药的研制开发。
2001年4月，对于国家基本医疗保险目录中69种抗感染药进行了降幅为20%的调整。从2001年倒2003年内，国家基本医疗保险目录对于几乎所有的品种都进行了价格的调整，涉及的产品多达700个产品。
随着一系列的调整，很多销量和用量高居药品销售前列的抗生素品种遭遇了寒冰。而医疗机构惯用的“三素一汤”(抗生素、激素、维生素、大输液)进行了打击。
由于社会舆论都对于药品价格虚高不满，因此，我国对于药品价格的管理进一步加强。2003年，3月10日，十届全国人大一次会议第三次全体会议通过《关于深化行政管理体制和机构改革的意见》，由国家发展和改革委员会负责价格管理。国家发改委成立了价格司，使得价格管理的权力进一步集中。
从此开始，发改委几乎每年都要降低药品价格，按照轮次，发改委陆续进行了将近30次的降价，从调价强度来看，2005年针对22种抗生素以及生物制品的降价平均幅度达到了40% ，为历次降幅之首。
例如，头孢三代、喹诺酮类药物正是目前临床上使用范围广、用量大的抗感染药物，说明调价药品的主要品种与目前临床常用药物品种的吻合度是很高的。
在降价上，销量较高的产品都成为重点打击的对象，例如，阿奇霉素为2010年第一季度成都市各医疗机构中大环内酯类抗生素的销售冠军产品，奥美拉唑为2010年第三、四季度成都市和沈阳市各医疗机构中消化性溃疡药品的销售状元。
“失灵”的是管制还是市场
发改委接受药品定价之后，建立了药品定价基本方法，即综合考虑合理生产经营成本、利润，同类药品或替代药品的价格，必要时要参考国际市场的同种药品价格。原则上，按照社会平均成本制定，但对市场供大于求的药品，要按能满足社会需要量的社会先进成本定价。
在2005年，为了加强价格的监督，提高药品价格决策的科学性，经中编办的批准，国家发改委正式成立药品价格评审中心，价格评审中心主要是组织专家开展药品生产经营成本和药品市场实际购销价格调查，测算药品成本和价格。
但是，发改委治标不治本的原则很快就出现了“失灵”的现象。虽然进行了很多轮的降价，但药价依然“虚高”，老百姓依然感觉药费负担过重。由此可见，虽然药品降价体现了国家对老百姓的关心和照顾，但也说明药品价格确实相对偏高，已达到百姓承受的极限；更加说明药品降价之难，说明每次降价后价格的大幅反弹抵消了前次降价的效果，种种迹象表明目前药价虚高似乎已成为“不治之症”。
在市场政策失灵之后，我国实施了对药品价格实施了部分的限制，但是，新的管制却带来了新的问题。这个问题就是政府定价制度中普遍存在的价格失灵。
政府定价失灵的原因大体上可分为两种情况，一种情况是因为政府对药品的定价远远高于企业实际出厂价；另一种情况是政府定价低于企业药品实际成本价。无论是哪种情况，作为市场竞争的主体，制药企业总会有对策来规避政府定价给其带来的损失，以达到利润最大化的目的。
因此，政府定价的目的并未实现，即让药品需求者获益(药价较低)，甚至药品需求者付出了更多的费用(“物美价廉” 的药品消失了，取而代之的是高价药)。
药价虚高的原因之一在于政府定价很难达到合理，非高即低。在实际操作中，一方面，由于政府为制定合理的药品价格而掌握的信息明显少于制药企业，所以，在药品价格制定等博弈中始终处于劣势，即制定的价格要远远高于药品的成本价；另一方面，政府假如按照一定的标准进行定价，虽然有效降低了价格，却使得企业无利可图，甚至生产越多，亏损越多，结果企业被逼无奈，只能放弃生产，最终导致很多“物美价廉”的药品退出市场。
制药企业扩大销售量的途径是增加本企业药品的推荐度，其成本是回扣，制药企业为了弥补成本，必然提高药价，因此控制药价的第一道防线是合理的药品推荐(不受制药企业折扣的干扰)，即加强对药品推荐者的控制，一方面激励其合理用药和推荐药品，如设立各种基金或奖金，对于优秀药品推荐者给予重奖；另一方面严惩其唯利是图的行为，如可通过合理立法、严格执法来约束其行为，避免唯利是图。
从近些年的经验看，仅仅降价的政策既不能满足对于廉价药的需求，也无法实际降低药价；另一方面，例如原卫生部实施的“限抗”政策，没有依靠降价，但实际上还是使得抗生素的滥用得到了限制，可见药价的控制并不能促进合理用药，更无法降低医药费用。
源：E药脸谱网
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