招标刀刀见血，抵不过医保支付温柔一刀！
2015/12/25 医药代表网

     摘要

     duersi

     任你7号文，70号文下省级招标、地级议价、甚至试点地区联合体二次议价，刀刀见血产生的中标价，也不过是个限价，医保支付标准才是最终的“温柔一刀”，你要是不要？

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     一周以来，人社部悄悄就《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见》征求意见，目前已经流传到坊间。

     根据新的征求意见稿。医保支付标准是医保基金支付药品费用的基准。医保支付标准的制定和使用原则为：

     1

     原则上按照通用名称制定支付标准。

     从质量差异小的药品开始起步。药品质量一致性评价是制定统一医保支付标准的重要依据。

     各地可以从通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品起步，对同一通用名称(相同剂型、规格)的药品按最小计价单位制定统一的支付标准，并逐步通过差比价的方式计算同一通用名称下不同剂型、 规格药品的支付标准。仅限于儿童使用的药品应单列药品代表品计算差比价。有关差比价的规则依据《国家发展和改革委关于印发(药品差比价规则)的通知)(发改价格( 2011 ) 2452号)执行。

     对已通过质量一致性评价的药品原则上不区分企业制定支付标准。对于暂未通过药品质量一致性评价或因质量差异较大等不具备按通用名制定支付标准条件的，可以按照不同企业生产的药品制定支付标准。

     2

     价格依据：依据药品实际交易价格和交易数量加权平均、中位数、分位数等计算方式。

     支付标准主要依据药品实际市场交易价格和采购数量等因素决定，也可以探索引入同类药品价格比较，其他地区价格参考，药物经济学评价等因素和办法，通过加权平均申位数或者分位数等方式计算相应品规的平均价格，并以此为基础确定支付标准。

     3

     使用原则：医保基金以医保支付标准为基准支付，患者原则上也以医保支付标准为基准。

     定点机构药品实际销售的价格低于支付标准的， 医保基金以支付标准为基础支付费用，参保人员以实际销售价格为基础支付费用。

     按通用名制定医保支付标准的产品，定点机构可以向参保人员出售实际销售价格高于支付标准的药品，医保基金仍以支付标准为基准支付费用。如定点医疗机构药品实际销售的价格超过支付标准的，原则上参保人员也以支付标准为基准支付费用，在临床必须、患者知情同意的前提下，参保人员可以实际销售价格为基准，按照医保规定的个人分担比例支付费用，定点医疗机构负担剩余部分。

     4

     实用案例分析药品支付标准对医保定点机构的择药影响

     通俗讲，假如某药品医保支付标准是100元，报销比例70%。那么当医保定点机构向患者实际零售80元时，医保基金按100×70%=70元向医保定点机构报销，患者按80×70%=56元在医保定点机构划医保卡报销。医保定点机构在药品报销收入和支出上的差价70-56元=14元，是医保基金奖励医保定点机构降低药品零售价的。

     而医保定点机构按120元向患者销售药品时，医保基金依旧只支付70元，原则上患者依旧也是按医保支付标准支付100元(划医保卡70元+自费30元)。但在临床必须和患者知情同意的情况下，患者可以接受零售价120元并按自费30%比例付费，在医保定点机构划医保卡120*70%=84元，并自费承担120元*30%=36元。在这种情况下，医保定点机构在药品报销上需要多支出84-70=14元。

     我们再考虑下医保定点机构购入和零售药品的价差收益，那么在医保支付标准下，医保定点机构对药品的利润公式为：

     利润 = 实际零售价-购入价+(医保支付标准-实际零售价)×70%

     这种利润公式对医院和药店是两种不同的激励效果。在新医改形势下，医院加成越来越低，甚至在试点城市将会被要求零差率。如果医院没有接受药企返利或暗扣，那么零差率下，医院在药品加成上没有利润，便只能设法降低药品实际购销价格，以节约医保支出。对于高出医保支付标准的药品，医院肯定不会使用。因为医院使用这种药品就意味着赔钱。

     而对药店呢？药店作为高度市场化自负盈亏的主体，绝对不可能做到零差率，而是尽可能追求高毛产品。细心的同学如果研究下本鸟写的公式，就会发现，假如某药品购入价40，支付标准100，药店零售价100时，利润为60元；零售价80元时利润为54元；零售价为120元时，利润为66元。当零售价越高，药店的利润也会越高。所以只要条件允许，药店还会尽可能使用高毛利药品，而不是想着设法降低零售价格。

     在本鸟看来，零差率+医保支付标准，固然使得医院会设法降低药品购销价格，但是也会踢出价格较高的药品。要知道即便管理部门认为“质量差异不大”，但单纯依靠医保支付杠杆调控医院用药市场，不考虑实际质量因素，也会间接催生“劣币驱逐良币”的结果。而药店加价获利的市场机制下，医保支付标准并不能有效激励药店使用零售价最低的药品，药店依旧会选择毛利更高的产品。这在一定意义上是倒逼价格较高药品放弃医院市场转战零售市场。

     5

     医保支付标准省级制定，各省看点有望百花齐放？

     单纯依靠药品零差率+医保支付标准来影响医药市场，是不符合市场规律的做法。需要有关部门慎重考虑。而近期江苏发布《关于建立城镇基本医疗保险经办机构与医疗机构和药品医疗器械生产流通企业谈判协商机制的指导意见》，拟定由医保部门对医疗机构和药企展开价格谈判，通过谈判机制建立医保支付区间。此举倒是可以值得研究。而15年重庆、福建三明、浙江各有千秋，也是百花齐放的状况了。

     任你7号文，70号文省级招标、地级议价、甚至试点地区联合体二次议价，刀刀见血产生的中标价，也不过是个限价，医保支付标准才是最终的“温柔一刀”，你要是不要？

    

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