医保、医疗、医药政策如何影响县域市场
2016/5/11 医药代表网
文：新康界综合
转载请注明作者和来自新康界(XKJ0101)
县域市场大体可以分为自我药疗市场和处方药市场，前者大体上相当于我们通常所说的零售终端(社会药店或OTC市场)，后者——通常说的是处方药市场，即大多发生在县及县以下各级医疗机构的处方药消费。因此，我们谈论县域市场在当前政策环境下的变化和发展前景时不可能离开这样的一种市场结构。
陈昊：今年年初，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，4月，在国务院常务会议《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》提出，2016年6月底前各地要完成统筹推进城乡居民医保制度整合工作的总体部署，年内各统筹地区要出台具体实施方案并组织实施。 两保合一政策中所提及的内容，如筹资水平提升、整合后的城乡医保待遇不降低等，会带来一个什么样的影响？ 顾雪非：我国原来是“3+1”的基本医疗保障体系，即城镇职工医保、城镇居民医保、新农合，以及针对贫困人口的救助制度。现在两保合一，是将城镇居民医保和新农合两项制度进行整合，制度框架变为“2+1”。
在国务院3号文里，我们看到两保整合的关键词，是“六统一”。这里面包括统一覆盖范围，即参保对象覆盖参加职工医保以外的所有人群。第二是统一筹资标准，到现在为止新农合和城镇居民医保两项制度的筹资水平非常接近，但在区域内还是有差异的。第三个是统一保障待遇，将来制度统一的过程中，新农合和城镇居民应该采取一样的待遇范围。第四个是统一医保目录，这个大家会比较关心。第五个是统一定点管理，这里需要说明一下，职工医保的定点机构里包括了定点医疗机构和零售药店，但城镇居民医保和新农合并没有对零售药店开放，这主要是基于基金的考虑。还有最后一个是统一基金管理。
这些是两保合一的基本内容。而这些会对县域零售市场带来怎样的变化？
以前我们针对新农合做过一些分析，比如说改革给就诊人次流向、费用流向等带来的影响，但并没有做对零售药店的影响分析。这里我只能讲一些我的感受，在2009年，我曾经以为基层医改会使农村的零售药店市场变小，可实际上并没有。
陈昊：在座的各位非常关注，作为一个零售机构，在医保资质审核相对过去宽松的情况下，更在乎我们能不能拿到医保资质，能不能在未来的处方外流中承接医院的处方获得收益。而医保突出了控费的需求，所以零售药店也不可避免的会受到控费方面的关注。廖厅，在这种情况下，政策的社会价值取向如何体现对民生的关爱？
廖新波：刚才顾主任已经把“两保合一”的“六统一”说了，如果这都能做到，无疑对在座的各位，无论是流通还是零售，都是一个很好的——呃，很大的挑战!我本来想说“很好的利好”的，但为什么要说“很大的挑战”？因为分级诊疗。
两保合一具有区域意义，县级和地级的两保合一都会有不同的意义，如果是全省的两保合一，就可能带来更多的问题。比如说，县级的两保合一，可能不会有很大的挑战，因为县里面病人看病的选择、报销比例的统一不会有太大的变化。但如果是省级的两保合一的话，县域的病人必然会向省级流，这对县域市场就会是个很大的挑战。
只有分级诊疗能真正让医疗下沉，那么对县域市场无疑将是一个很大的利好。只是目前这方面还有很多的制约因素。
陈昊：刚刚廖厅的一番陈述，把我们的话题引导到下一个，分级诊疗对县域药店来说是利好还是利空？随着医改进入第七年，基本公共卫生、基本医疗、全民医保体系都建成。在这种情况下，我们看到一些现象，在县这一级的医疗机构并没有得到一个非常突出的强化。在2016年的深化医改工作任务中，提到70%的地区要试点分级诊疗。在当前的政策下，我想请两位专家谈一谈，我们当前构建这种分级诊疗体系，究竟对县域市场会带来什么样的影响？ 顾雪非：首先看一下为什么提分级诊疗。从国际经验来看，大部分的国家和地区，有强制首诊的制度，如果你不遵循这个首诊的分级诊疗，你就要自己去购买更好的商业保险。分级诊疗究竟是医疗问题还是医保问题？这个各方看法不全一致。
有观点认为我们现在分级诊疗没办法强推，主要原因是我们基层的服务能力不足；还有一种观点认为如果我没有一个强制首诊的制度，基层的能力永远提升不上去。这个我不在这里深入探讨。
现在分级诊疗是肯定要做的，但我们也尊重患者的选择权，不去强推。我认为现在一个比较好的突破点是从慢病做起，比如去年12月卫计委出台了关于糖尿病、高血压的分级诊疗方案，这是从医疗角度做的事情。另外从医保角度来说，新农合一直做得比较好。首先是报销比例，从村到乡镇、到县都不同。例如，到县医院看门诊不报销，很多门诊报销仅限于乡镇和村。
另外，从长远来看，分级诊疗制度要求重构我们的体系，因为我们现在的公共卫生机构、基层医疗机构和医院之间是缺乏协同的；或者说三级医院二级医院提供的服务并没有本质的差异，在现有补偿机制下上级医疗机构没有动力把病人下转，所以分级诊疗确实是一个系统工程。 廖新波：刚才我就说了，两保合一如果对在座各位要成为机遇的话，必须是在分级诊疗彻底执行落实的背景下。 目前，分级诊疗对我们来说确实是个很大的挑战，挑战主要来自于我们的政策，还有我们的制度。 首先一个就是行政的准入，机构的准入。目前，我们把医院分成等级，这无疑就把医学等级化，把知识等级化，这就是造成我们想推分级诊疗而难以推动的原因之一。 第二是技术的等级化，我们的技术不是跟医生走，不是跟条件走，而是跟医院的等级走，因而在基层里面，一些技术难以开展，因而分级诊疗就会成为一句空话。 第三是医生的价值等级化。同样一个医院培养出来的医生，通过规范化培训，在不同的医院执业，提供的价值就不一样，这个价值就用价格来体现。因而造成了医疗下不去。 分级诊疗如何推得起来？我认为最关键是要政策的开放性。政策的准入决定我们分级诊疗实现的可能性。 我非常赞同分级诊疗!如果是在目前的情况下，首先就要把行政打开，让基层都能够有机会提高他的服务平台，有机会吸引有能力的医生下去做到医疗下沉，这样的分级诊疗对于在座各位来讲，无疑是一个很大的商机。 分级诊疗如果再跟目前我们公立医院规模扩张限制和大型医院门诊逐渐缩小这个政策配套进行的话，又是一个极大的催化剂；再加上互联网物联网，为药品的供应提供很大的便利，它是一个促进双向转诊分级诊疗的很好催化剂。 我今天也关注到有很多药企在开展互联网，例如康美药业。在广东我了解康美药业的“智慧药房”做得非常好，已经把医院本来有提供的或没有提供的服务，全部已经为患者提供了。 这也是一个很大的挑战，是对目前大型供应链挑战。挑战在哪里？医药分家是一个必然的趋势，在取消15%的加成后，医院无法经营也不愿意经营药品。美国的医院为什么不经营药品？因为法律不允许它从药品获得的利润。
危机则来自于药品空间的压缩和互联网的挑战，再加上处方药将来可以在网上流通。这些都给目前的药房托管带来挑战。我写过一篇关于药房托管的文章，到现在为止有一个危险因素，就是市场因素，我们原来试图通过一种垄断来维持控制医院的药品销售，现在越来越减弱了。
陈昊：分析得非常精彩!分级诊疗需要药品政策的协同，药品政策在基层的实施影响着大家的市场。2009年时启动新医改，建立基本药物制度，规定基层医疗机构必须全部配备基本药物，同时配套措施有个零差率。去年的深化县级公立医院改革和今年年初的2016的深化医改工作任务，都谈到了要深化县级医改，零差率作为非常重要的制度，将会全面推行。大家非常关注的是，如果医疗机构实行零差率，特别是来自基层的医疗机构实现，同一个药品医疗机构的药房会不会比县域药房的价格低，我们的市场会不会受到冲击？这个会是在座各非常关注的问题。 就这个问题我们也想展开讨论。我先说一下。 我本人从事药品研究，我想中国的药品市场受到影响最大的因素是医药行业和以药养医的安排，这种安排不仅在公立医院，也发生在基层医疗机构。 我们看到33号改革文件中提出，县级医疗机构在未来的改革目标，很重要的一点是降低药品采购预算，降低药占比。在这种情况下，如果把药占比压缩到30%，这样有很多会外流。这个外流的处方是流到药店还是定向流在哪里？ 国家的投入和医疗服务价格改革，不可能一步到位。这种情况下利益的传递和输送，是医院很关注的。这种情况下我们能不能分到一杯羹，这是县域药店关注的一点。 所以说，在这一轮改革中的价值趋向，就是处方药外流，这种情况下我们县级的连锁药店该怎么去应对？这是要引起大家思考的问题。 第二对于我们来说，推行零差率改革的方式，对整个的药品价格体系的冲击，这是不言而喻的。在这种情况下，我们应该采取哪些方法来应对？提升药品服务能力？ 无论如何，我们都应该看到积极的一面，就是处方外流获得了政策层面上的肯定，未来肯定有越来越多的处方外流到社会。 另一方面新技术的发展和推动，也会推动处方电子化、电商化。在这种情况下我们该做好什么准备迎接未来的变化？这是应该引起大家深思的。 关于这个问题我的个人观点就表达这么多，时间非常有限，请位两位有什么补充？ 廖新波：大家已经看到了拐点，昨天也有人到我办公室，问我到底是做医院好还是做零售好。我说随着互联网的发展，取消以药养医的政策落实，目标就是零售药房。我认为互联网不仅是对目前药房托管一种挑战，也是对大医院的挑战。因为互联网使边界更加广阔，人人都有机会，所以掌握了电商可能就掌握了主动权。 顾雪非：从我们研究医改的角度来看，大方向是医院不能再靠药品来挣钱了，药品从收入来源，最后会变成成本。这不光是零差率的单项政策——单项政策实现不了目标，还配套了整个公立医院的改革，包括人事薪酬制度、医疗服务价格的调整、医保支付方式的改变——医保支付方式如果真的发挥作用的话，其实就是激励医疗机构在保证质量的前提下尽可能的压低成本。这一系列的改革综合发挥作用的话，药品市场不会是现在这样的局面。(新康界根据据会议现场整理。)
福利大放送：肿瘤临床营养专家公益讲座
本次营养讲座为纯公益性质，请转发给有需要的人!在北京的朋友可以现场参会，非北京的朋友请持续关注，惠营养会同步安排网络直播。
报名请点击阅读原文填写问卷，我们会在会前把听课密码发到您手机号上。注意保持手机畅通
http://www.duyihua.cn
返回 医药代表网 返回首页 返回百拇医药