医眼看法 | 挑战高难度手术医生需要防范哪些风险？
2016/7/30 医脉通

     面对风险你们准备好了吗？

     来源：医脉通；作者：清华大学玉泉医院 刘严

     作为一个内科医生，对于手术科室的医生还是相当敬佩的，每一台手术都像是艺术创作，医生利用精湛的技术，精准地实施剪切、缝合，完成手术。与内科医生的思维有些不同，手术科室的医生，特别是外科医生喜欢用手术解决问题，不能手术的患者才会考虑保守、姑息治疗。大部分外科医生希望能做更多的手术，特别是一些难度较高的手术。但是高难度必将伴随着高风险，面对风险你们准备好了吗？

     哪些手术算是高难度手术？

     我国卫计委在2012年发布了《医疗机构手术分级管理办法(试行)》,对手术分级进行规范管理。所有手术被分为四级，从一级至四级难度逐渐增加。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术，是难度最高的手术分级，主要是由三级医院实施的。比如直肠癌根治术、全膝关节置换术、内镜逆行胰胆管造影术、经皮冠状动脉支架术等均属于四级手术。

     对于北京的三甲医院医生来说，可能主要都是开展四级手术，都比较熟练，算不上高难度手术。而对于医疗资源欠发达地区，四级手术开展有难度。所以，针对不同的医生，“高难度”的意义并不同。我认为对于一个医生来说，如果存在术区解剖关系复杂，对于此手术经验相对不足，患者情况极差等因素，医生在术前就会感觉手术比较难做，术中可能出现问题，这些手术就应该被认为是难度较高的手术。

     国外医生为一名大脑长在颅骨外的儿童实施高难度手术，将脑组织塞回颅骨。(见下图)

    

     高难度手术需要防范哪些风险？

     高难度手术就意味着高风险，由于解剖关系复杂，手术容易出现严重并发症，手术时间延长会导致麻醉难度加大，容易出现麻醉意外。高难度手术要求整个医疗团队都需要技术精湛、配合得当，稍有差池就会导致严重后果。

     虽然患者不接受高难度手术可能最终的结果也只是death，但是如果是手术没有改变这个结果，患者家属仍旧可能是不依不饶的。与其那时候才防范家属挑错，还不如事先做好功课。实施手术前先问问自己以下几个问题：

     1

     医院是否有开展这个手术的资格，我是否具备手术资格？

     手术是分级管理的，医院开展的手术需要审批备案的。如果是紧急情况下需要手术，虽然可以超出审批范围，但是需要上报说明情况。需要注意的是，即使具有手术资格的医生到一家不具手术资格的医院，仍旧不允许开展此手术。

     2

     我们是否已经完善了术前评估？

     术前评估不单指对于患者手术部位局部解剖的检查，手术方式的选择，还要全面评估患者心肺功能，并发其他疾病的风险，以及麻醉耐受情况。该评分评分，该会诊会诊，要充分体现高度谨慎的注意义务。

     3

     患者和家属是否已经充分理解了手术风险？

     知情同意是术前沟通很重要的部分，很多医生会不愿意把手术说得太可怕，怕患者会拒绝，实际上这就是隐患。沟通要充分，知情同意书内容要具体，关键是一定要写上备选方案，要不怎么体现可以让患者选择呢？最后，最关键的是让患者、授权人都签字，最好用右手食指按个手印，省着最后不承认。

     4

     术式的选择是最佳的选择吗？

     对于高难度手术来说，术式选择还是相当重要的。如何权衡利弊，一定要在术前讨论中积极分析。该进行显微手术的，一定要采用显微手术；有监测神经损伤仪器的，一定要应用。

     5

     术中可能出现的情况我是否都想到了？采取了预防措施了吗？

     不同的手术涉及的问题不同，一般就是考虑可能大出血的手术，多备血；可能需要联合其他专科的，请其他专科到场。

     6

     如果术中出现问题，我的病历经得起推敲吗？

     一旦术中患者over了，病历立刻封存，事先推敲好会比较有利。

     ……

     面对高难度手术，你真准备好了吗？

     END

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