儿童压疮护理研究进展
2016/9/13 健康泗州
【摘要】目的:国内对成人压疮护理有了较多深入的研究,本文将对儿童压疮现象产生的原因进行研究,并制定预防措施,以及出现压疮现象后的处理方法。方法：通过查阅有关文献，对其进行分析、归纳、总结、概括。结果：针对儿童压疮，应提高家长重视程度和护理人员专业技术，努力做到早发现，早处理。结论:加强儿童压疮护理知识培训和强化安全意识，开展护理工作，维护健康安全。
【关键词】现状；原因；危害；预防；护理
压疮(pressure ulcer，pu)又名压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死，原称褥疮，现逐渐被压疮这一名词所取代[1]。压疮是多种因素引起的复杂的病理过程，也是临床上最常见的并发症之一，尤其是对那些患有为重疾病的儿童来说，如果不及时采取措施，一旦发生压疮可导致死亡。国内对成人护理有了较多深入的研究，对于儿童压疮的研究和认识上尚少，还缺乏统一的儿童压疮预防和护理的规范 。本文现对近年来儿童压疮方面的现状、产生原因、危害、预防级护理措施进行综述 。
1儿童压疮的症状
大量研究证明，儿童压疮问题确实存在。临床病例中也出现儿童髋脱位手术后均行石膏或支具外固定[2]，由于创伤肢体的肿胀、固定材料塑性后质地较硬，这些原因均导致了骨突出存在一定的受压，如长时间给予受压已造成局部压疮。顾莺老[3]对多起患有压疮的儿童监控资料也显示，儿科病人枕部压疮的临床表现，为儿童枕部发生压疮提供了丰富的例证。陈晨[4]采取物理疗法与化学疗法等各种不同的治疗方法，对42例臀部患有压疮的儿童探寻治疗臀部压疮的最佳方法。国内很多临床实例也都表明患病的儿童存在压疮问题。目前从护士对护理压疮患者的重视角度来讲，往往对于成人或老年人患者发生压疮的非常重视的，而对儿童压疮问题预防关注程度还不够。无论是从现有的文献资料，还是笔者在实际护理工作中护理患者有压疮的儿童情况来看，儿童压疮的好发部位多集中在如下几个地方，低龄儿童和较大和较大儿童分别发生在枕后和骶尾部；在肢体固定活动受限、脊髓损伤也容易发生压疮；再次是骶尾部和肩胛部[5-6]。总体来看儿童压疮多发生在上半身居多。
2儿童压疮发生的原因
根据其儿童压疮发生的来源分析，压疮是多种因素相互作用的结果，可分为外源性、内源性及继发性等类型。
2.1外源性因素
2.1.1摩擦力、剪切力
由于身体的作用，位于骨性突出部位和床垫之间的皮肤和皮肤下软组织在摩擦/剪切力和压力的共同作用下，内部血管出现变形、收缩，微小血管栓塞，导致组织坏死。
2.1.2医疗器械压迫
医院里常有因医疗器械压迫伤引起的儿童皮肤受损事件的发生，儿童自我防御机制还没有完全建立起来，加上儿童自身存在的肢体制动或意识昏迷，以及护理人员的观察疏忽等，这些都有可能导致患儿长时间受压迫而没有被及时发现，产生局部的缺血损伤，最终促发了压疮形成。有文献报道，器械压迫造成的皮肤损伤也是属于压疮范畴，超过四分之一儿童压疮与医疗器械有关[7]。
2.1.3温度、湿度
局部皮肤受潮湿浸润过度时，加上儿童的免疫力很弱，很容易给细菌留下繁殖的空间，这种浸渍发生压疮的情况时有发生。
2.2内源性因素
2.2.1皮肤感染
皮肤感染极易导致压疮的产生。正常情况下人体皮肤表面有需氧菌存留，儿童免疫力很差，当皮肤感染时，致病菌从切口繁殖，是正常细胞的获氧量减少而引起组织 坏死、溃烂，以致压疮的发生[8]。
2.2.2组织代谢障碍
儿童脊髓损伤后会有大量的胶原蛋白从骨和皮肤中降解出来。损伤平面一下皮肤组织内氨基酸的含量及赖氨酰羟化酶的活性均低于正常皮肤中的含量及活性，这将皮肤变得不耐摩擦而已破损[7]。
2.2.3感觉丧失
儿童的各种器官发育还是不完善，一旦感觉丧失，就有可能造成机体对损害刺激毫无反应、肌肉和血管失去神经支配的舒缩功能，进而导致局部组织血管循环障碍，故而可以发生压疮的发生。
当然，上述的哪些因素并没有涵盖儿童压疮发生的全部因素，此外像全身营养不良、贫血、脱水、年龄都可能成为压疮发生的因素。不过，无论是内源性的还是外源性的原因，不是完全的独立作用，也不是绝对的，很多时候两者是交叉进行的，往往先是外源性因素的缘故，然后转化成了内源性因素。
3儿童压疮的危害
压疮可分为Ⅳ度。Ⅰ度：皮肤完整，与身体临近或者对称部位相比，可出现皮肤温度、硬度、感觉等改变，肤色浅者表现为局部持续红斑，肤色表现深者为局部发红或者发紫。Ⅱ度：表皮、真皮或者包括两者在内部分皮肤破损：溃疡表浅，表现为皮肤磨损、水泡及凹坑。Ⅲ全身皮肤破损，皮下组织受损或坏死，可延及单不穿透浅筋膜，表现为较深的凹坑，可伴有临近组织的损害。Ⅳ度：全层皮肤破损，深度组织坏死，肌肉、骨骼或腱膜、关节或关节囊等支持性结构受损，可出现临近组织破坏和窦道形成。另外压疮严重的话，会引起一些并发症。
3.1骨髓炎、骨感染
感染会向深部组织扩散，病变如果累及到骨组织，骨头一旦发生感染，就会出现骨髓炎，给患者的治疗增加困难，有些医院在进行骨髓炎的治疗不彻底，在治疗好了褥疮伤口后也会因为骨髓炎只来的不彻底而造成褥疮的复发。如果感染随着血液的循环进入血液中，可引起全身败血症的症状，严重的话将危及患者的生命。褥疮不及时治疗很容易引起低蛋白血症、骨髓炎和骨感染，严重的话将危及患者的生命。儿童压疮随时一个小小的伤口，却需要花很多的精力、时间照顾它，以免影响到儿童的正常发育和日后健康成长状况。有的儿童刚发生压疮时只有分钱硬币大小，如果护理不当，几个月的时间就可能发生碗口大的重症压疮。
3.2全身败血症
儿童压疮的好发部位大多集中在身体的压迫之处，只要是卧位或坐位时持续受压的骨突部位，如枕部、肘部、骶尾部、坐骨结节部、大粗隆部、腓骨小头部、外踝及足跟部等，其中尤以骶尾部、坐骨结节部和大粗隆部发生率最高。儿童每天睡眠时间很长，这样一来长时间保持同一卧姿，会引起局部皮肤压力过高或再加上剪切力等因素致局部皮肤破皮、坏死、甚至溃烂，如果患有久治不愈的压疮，还会产生并发症，如局部细菌侵犯至骨骼产生骨髓炎；软组织脓疮，进入血液中产生全身败血症，甚至细菌扩散至身体其他器官导致脓疮及坏死，而且患有败血症儿童的死亡率高达50%。这样并发症若时发生在出生几个月至三四岁左右的免疫系统还不健全、不完善的儿童身上。这会使治疗更加困难，严重的甚至会出现死亡。期盼家长和医院的护理人员能够重视儿童压疮的护理问题。
4预防儿童压疮产生措施
结合国内外大量临床资料分析，指出早做压疮危险因素评估，正确运用风险评估量表，能增强压疮预防措施的使用意识，从而降低压疮发生率。同时避免各种诱发因素，积极采取预防护理措施，对与压疮的发生与发展及提高儿童重症护理质量具有重要意义。
4.1减少外源性因素，提高护理质量
儿科护士在压疮预防时应注意儿童生长发育特点对压疮发生部位的影响，如对婴儿枕、安普贴、水枕等预防措施。给患儿选择柔软舒适的布料接触皮肤，保持清洁和干燥，及时更换体位和查看，必要时按摩、热敷等。同时应避免医疗设施如管道、石膏或导线长时间压迫骨突部位的软组织造成颈部、面部等损伤。了解儿童压疮的发生率的重要性在于描述和评价护理质量、评价压疮风险评估工具的预防能力、评价压疮预防项目的有效性。
4.2注重儿童压疮评估量表的使用
如何判断在危重儿童身上是否发生了压疮，一边能及时的开展具有针对性的预防措施，用压疮评估量表来评估检测具有很高的效度。陆晔峰等人用Braden-Q儿童压疮评估量表，采用前瞻性队列研究方法，利用方便抽样在上海市三家儿童医院的重症监护室实际收集样本111例。研究表明Braden-Q量表虽然对危重儿童发生压疮风险预测一般，还需进一步改进完善[9-10]。虽然从目前症状看此种研究或许只是个个案，但却给我们提了个醒—必须开展有针对性的本土化研究。对于开展本土化研究，已有部分学人在尝试了。如上海交通大学医学院附属医院上海儿童医学中心在Braden-Q量表基础上修订了适应我国国情的量表，并将Braden-Q量表与国内的上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心住院儿童压疮患者的危险评估表进行了对比研究[12]。结果显示Braden-Q量表在感知觉、浸渍、摩擦与剪切3个条目以及住院患者压疮危险评估表的活动能力、肢体可动度、皮肤、体质量、大小便、5个条目有较好的预测能力。国外比较常用的是Braden-Q儿童压疮危险评估表，此量表时由美国的Bdarne和Bgersortm两位博士与1987年制定的，其以压疮的发生机制为依据，由感觉、移动、活动能力、皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力6个因素组成，这几个因素被认定为是压疮发生的最主要的危险因素[13]。
5儿童压疮的护理措施
5.1压疮各期护理要点及敷料选用
可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热、水肿、硬结，都被认定为压疮发生的警惕迹象；当换体位时，抬高-而不是拖拽-患者；避免把患者直接置于医疗设备上[14]。如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
5.1.1淤血红润期(Ⅰ期压疮)
敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展。
5.1.2炎性浸润去(Ⅱ期压疮)
处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，在用无菌辅料包扎。
5.1.3浅度溃疡、坏死期(Ⅲ期、Ⅳ期压疮)
①存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上(24-48h可使痂皮软化)。
②渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口-a.水凝胶(清创)+泡沫敷料b.美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或已经存有感染的伤口)。③红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长-a.盐水纱布湿敷；b.根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。④对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧氢溶液冲洗，以以抑制厌氧菌的生长。感染的疮面应定期做细菌培养及药物敏感试验。⑤对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏事组织，植皮修补缺损组织。
5.2压疮护理的各期注意事项
5.2.1摩擦力和剪切力的管理(床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者)。
5.2.2潮湿的管理(使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找到发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水)。
5.2.3营养管理
营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生是独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入以分解蛋白，补充多种维生素。
5.2.4使用支撑面具有减压功能
如气垫床就是预防压疮的不错工具。利用电子充气泵，定时充气和排气，从而达到改变身体与床垫等物间的接触部位，减轻局部受压。通过增加受压面积来减轻局部压力的做法，从而达到预防压疮的目的[15]。
5.3家庭环境的温馨与父母的呵护
父母和孩子之间是血浓于水的关系，父母不仅是孩子的衣食父母，更是孩子心灵的港湾和精神寄托。在孩子的儿童时期，没有比自己的父母还能让自己依赖的了。平时父母的呵护，儿童会感受到有安全感，家庭愉悦的环境下有利于孩子健康的成长，心情舒畅有利于疾病的治疗。所以，对于有压疮的儿童来说，保持和谐十分有必要。
6小结
对儿童压疮护理研究和认识尚少，还缺乏统一的儿童压疮预防和护理规范。如对儿童压疮进行分期的研究还很少，而运用量表来探究儿童压疮评估和压疮预防的本土化研究是有待急需开展。总的来看，国内外对于儿童压疮护理的研究以高危人群的评估和预防为主，现有证据表明，儿童特殊的皮肤生理、活动特点和压疮好发部位等因素时发展和建立有效预防和护理干预的关键。
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黑塔镇卫生院(曹玉英)
http://www.duyihua.cn
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