医生必知登革热诊疗六要点
2014/10/1 医学界杂志
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导语：广东省省疾控专家研判，鉴于今年可能出现暖冬现象，疫情控制难度将更大，应及时采取有效措施，尽快遏制登革热疫情暴发流行的势头。因此作为临床医生对于登革热应该保持高度的警惕。
作者：周永召 来源：“医学界杂志”微信号
一.临床背景：
24 日晚，广东省卫计委通报登革热最新疫情，23 日全省报告新增登革热病例 881 例，截至 24 日零时，今年全省共有 17 个地级以上市报告登革热病例 7497 例，累计病例数较去年同期报告病例 550 例(全年累计 2984 例)上升 1263.09%。另悉，全省累计报告死亡病例 3 例，其中广州 2 例，佛山新增 1 例。
广东省省疾控专家研判，鉴于今年可能出现暖冬现象，疫情控制难度将更大，应及时采取有效措施，尽快遏制登革热疫情暴发流行的势头。因此作为临床医生对于登革热应该保持高度的警惕。
二、“公子热”即“登革热”的历史由来：
登革热是一古老的疾病。 “登革”(dengue)一词源于西班牙语，意为装腔作势，它形象地描绘了患者由于感染疾病而发生高热、关节疼痛，走路时步履蹒跚、步态夸张的样子，颇似纨绔子弟走起路时的那种架势，故称之为“公子热”。 1779年，印度尼西亚雅加达首先记述有关节痛和发热的疾病，医学专家称之为“关节热”。1780年，美国费城以北亦发生本病流行，以后不断有类似记载。1789年，总结了登革热的临床特征，即发热、肌肉痛、关节痛、皮疹，故又称之为“断骨热”。因其热型不规则，经4～5天高热后体温可能骤然降至正常，12～14小时后又出现上升，呈“马鞍状”曲线，故又有人称之为“马鞍状热”。1828年，古巴流行时将它叫做“dunga”，后来改为“dengue”，一直沿用至今。
三.“登革热”的病原学特征及发病机制。
登革热病毒是小型黄病毒，属于黄热病毒属，病毒呈球形，直径45-55nm，由包膜、衣壳和核糖核酸组成。登革热病毒分为四种类型，被病毒学家分别命名为DF-1、DF-2、DF-3、DF-4病毒型。目前绝大多数学者认同，抗体依赖的感染增强作用是登革出血热 /登革休克综合征(DHF/DSS)重要的发病机制。登革热病毒表面存在群特异性决定簇以及型特异性决定簇。前者对登革热病毒感染起增强作用。后者能够产生中和病毒作用的抗体。在患者体内病毒抗原与抗体结合形成免疫复合物，其与单核/巨噬细胞表面的Fc受体结合，从而活化相关细胞。引起以下相关症状：1.活化细胞释放可裂解C3补体的蛋白酶，凝血活酶，血管通透因子，从而引起血管通透性增加，血浆外渗，血容量减少。导致血液浓缩、休克等相关临床症状。2.活化的凝血系统还可以引起弥散性血管内凝血，加重休克的程度。导致心、脑、肝、肾、肺等多器官和组织损伤。3.此外，病毒还可以引起血小板聚集、破坏以及骨髓抑制，从而导致血小板减少，引起严重的出血症状。
四.“登革热”的流行特征：
埃及伊蚊以及白纹伊蚊是登革热主要的传播媒介和宿主。主要在热带及亚热带流行传播，在我国主要是在夏秋季节流行。气温在16℃以下时，由于病毒不能在蚊体内复制扩增，因此一般在冬季绝迹。在感染人群中，以中青年为主，无性别差异。一只雌蚊一次吸血约2-3微升，这些血液中可含约数千个病毒颗粒，其在蚊的肠腔内可迅速扩增至数百万粒病毒。扩增的病毒呈多样化遗传改变。最后载由感染的蚊叮咬健康人导致疾病的传播。因此灭蚊是控制疾病传播的关键之关键。
五.“登革热”的临床表现：
登革热病毒侵入人体后一般潜伏期在3—15天。临床症状可分为登革热和登革出血热两种。
1.登革热：
(1)发热起病大多突然，体温迅速达39℃以上，一般持续2～7日，热型多不规则，部分病例于第3～5日体温降至正常，1日后又再升高，呈双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。发病时伴有头痛、背痛和肌肉关节疼痛，眼眶痛，眼球后痛等全身症状。可有感觉过敏、恶心、呕吐、腹痛、食欲差、腹泻和便秘等消化道症状。颜面和眼结膜充血，颈及上胸皮肤潮红。发热期可出现相对缓脉。
(2)皮疹于发病后2～5日出现，初见掌心、脚底或躯干及腹部，渐次延及颈和四肢，部分患者见于面部，可为斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、红斑疹，稍有刺痒，也有在发热最后1日或在热退后，于脚、腿背后、踝部、手腕背面、腋窝等处出现细小淤斑，1～3日内消退，短暂遗留棕色斑，一般与体温同时消退。
(3)出血于发病后5～8日，约半数病例可出现不同部位、不同程度的出血，如鼻衄、皮肤淤点、胃肠道出血、咯血、血尿、阴道出血等。
(4)淋巴结肿大全身淋巴结可有轻度肿大，伴轻触痛。
(5)其他可有肝肿大。病后患者常感虚弱无力，完全恢复常需数周。重型登革热于病程第3～5日，出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍，呈脑膜脑炎表现或有些表现为消化道大出血和出血性休克。本型常因病情发展迅速，因中枢性呼吸衰竭和出血性休克而死亡。
2.登革出血热：
(1)休克一般发生于病程第2～5日，持续12～24小时，患者烦躁不安，四肢厥冷，面色苍白，皮肤出现花纹，体温下降，呼吸快而不规则，脉搏微弱，脉压进行性缩小，血压下降甚至测不出，病程中还可出现脑水肿，偶有昏迷。若不及时抢救，4～10小时死亡。
(2)出血出血倾向严重，有鼻出血、皮肤出现血大批淤斑，呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血，甚至颅内出血等。
六.治疗：
目前对本病尚无确切有效的病原治疗，主要采取支持及对症治疗措施。主要包括：1.降低体温。2.补液。3.降低颅内压治疗。
希望本次“登革热”在广东地区的爆发流行也像它的另一个名字“公子热”一样，只是虚张声势，希望人民健康幸福。
本文作者单位为四川大学华西医院
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