医保改革，我们要向德国人学什么？
2015/1/19 医学界杂志
导读：德国在近几年来进行了一系列的医疗改革措施，而其中一系列关于医疗保险的制度改革经验，对于正处于医疗费用年年攀升，社保基金却日益吃紧的我国医保现状而言，极具借鉴意义。
作者：吴天飚 来源：“医学界产业报道”微信号
作为世界上第一个建立医疗保险制度的国家，德国自1883年由俾斯麦政府创建的社会健康保险制度就被其他工业化国家和多数发展中国国家效仿，各国均依据本国国情相继建立了形式、内容及水平不同的医疗保险体系，德国医疗保险体系的发展和变革也一直对世界各国的医疗改革产生着不容忽视的影响。
而随着近日国家卫计委主任李斌、副主任孙志刚分别出访欧洲四国，德国医疗的发展经验再次受到国内医改相关部门及人士的关注，被认为是可供我国医改借鉴的“他山之石”，并由此总结出加快公立医院改革、破除以药养医等八项医改启示。
但事实上，在德国的医疗发展变革进程中，这个号称世界医疗保险业“鼻祖”的国家，医疗保险体系曾经一度濒临破产，在2003年，德国医保的亏空高达25亿欧元之多!
为了摆脱这一困境，德国在近几年来进行了一系列的医疗改革措施，而其中一系列关于医疗保险的制度改革经验，对于正处于医疗费用年年攀升，社保基金却日益吃紧的我国医保现状而言，极具借鉴意义。
强制参保，让医保成为医疗服务支付方
在德国，解决民众看病贵的办法是建立人人享有高水平的医疗保障体系，而并非通过政府补贴让某些医院便宜，或建立所谓的“慈善医院”或“惠民医院”。
德国实行分散化的医疗保险制度，既有社会保险，也有商业保险，德国联邦政府强制人人必须参加其中一种。一般而言，普通民众会选择社会保险，而富裕人群则参加商业医疗保险。同中国类似，社会保险一般通过工作单位来参加，筹资模式也是雇主与雇员联合缴费。但需要特别说明的是，与我国的城镇职工医保情形不同，德国社会医疗保险的参与者不仅包括职工，也包括他们的直系家属。
由于德国的最低社会医疗保障服务包的保障水平本身就已经很高，几乎到了“慷慨”的地步，所以各种社会医疗保险之间的差异不是很大。并且，联邦政府对于最低缴费水平和给付机构都制定了统一的监管标准，并规定所有的社会保险都不得低于最低标准，但可以在最低标准服务包上增加其他的保障内容。
由于实现了保障水平较高的全民医保，德国医保参保者的自付水平较低，甚至可以忽略不计，在德国各种类型的医院中都极少存在中国医院里“欠费服务”的现象。德国的低收入者在接受医疗服务时，完全同非低收入者一样，享有待遇水平大体相当且保障水平相当高的医疗保险。
家庭医生，医保支付的“守门人”
德国的医疗服务体系呈多元化的格局，提供非住院型医疗服务的多数为家庭医生，并且其中的大多数家庭医生均为个体执业者(约占75%)，只有少数人联合执业或受雇于其他机构，绝大多数家庭医生是众多社会医疗保险机构的定点服务提供者。
因此，家庭医生实际上成为了德国医疗保险体系的“守门人”，即参保者自己选择一位家庭医生作为首诊者，在进入医院接受专科医疗服务之前，必须先经过家庭医生“这一关”，在那里接受初级卫生保健，尤其是普通门诊服务，之后如确有必要，再通过转诊到医院接受专科医疗与住院服务。
值得一提的是，在德国，扮演“守门人”角色的家庭医生不限于全科医生，而且也包括一些专科医生，近年来专科医生与全科医生联合执业的小型综合诊所，逐渐成为了最受参保者欢迎的诊疗“守门人”。
另外，德国严格实施初级卫生保健与二级医疗服务分开的制度，绝大多数医院都不设立门诊部，只提供专科医疗、住院服务和其他特殊医疗保健服务项目。
正是由于有着严格、合理的分级诊疗体系，德国医疗才能在保证患者得到优质医疗服务的前提下，有效避免了医疗资源及保险费用的浪费，从而实现对医疗服务供方支付水平的合理控制。
管办分开，政府市场界限清晰
德国之所以能建立健全的医疗保障体系，政府的角色非常微妙，作为医疗保险制度的建立及施行监督者，无论是联邦政府还是地方政府都非常清楚自身的定位及边界，总体而言，政府主要负责的事务包括主导制度建立、推动改革以及监督执行，除此之外，不该政府碰的绝对不碰。
德国大多数的社会保险管理机构由民办非盈利组织负责运营，一方面向投保人提供高水平的医疗保障服务，另一方面，在不降低保障水平的前提下同时对支付水平进行控制，而区别一个社会保险管理机构“好坏”的主要标准，也正是在于控制是否到位、合理。
负责运营社会医疗保险的机构是依照地区或者行业而设立的所谓“疾病基金”，这些疾病基金三分之二多由企业设立，四分之一由地方政府设立，还有一些由专业人士组织或各种行业协会设立，其中绝大多数在法律上是民办非营利组织。
在德国，无论什么人需要住院，均由社会医疗保险(以及私营医疗保险)向医院支付服务费用。费用的支付是通过医疗保险协会(即所谓“疾病基金协会”)和医疗机构协会集体谈判订立契约而得到执行，德国政府并不卷入这一契约化的过程。
民间机构能解决的政府尽量不介入，而面对另外一些宏观医疗问题，则是政府义不容辞“拔刀相助”的时刻。
长期以来，德国社会医疗保险采取按项目付费的方式对医院进行支付，随着时间的推移，这种付费方式的消极作用也日益明显，即容易导致医药费用快速增长，为了遏制这一势头，德国政府从1993年开始就推动社会医疗保险进行供方付费改革，即采用各种新医保付费方式的组合来替代原来按项目付费主宰的旧模式。
自2004年开始，德国社会医疗保险对医院提供的一般性住院服务，均采用按病种付费(即按疾病诊断组付费)的支付方式，人称“德国DRG”模式。为了推动医保付费方式从按项目付费主导的旧付费模式转型为DRG主导的新付费模式，德国社会医疗保险机构与医疗服务机构经过了十多年的漫长博弈，而政府在其中扮演了主要推手的角色。
医保改革依然“在路上”
经过多年的发展完善，德国社会导向型医疗保险模式逐渐形成以下特征：
一，政府和相关社会组织有机协作。政府管理以宏观管理为主，重点在加强监督。新医改方案加强了政府在法定医保领域职能的多元化，强化了政府的服务职能。
二，以法定保险(强制)为主、私人保险(自愿)为辅的医疗保险体系。对所有居民都进行强制性医疗保险，医保费用的缴纳由雇主和雇员各承担一半。法定医保领域引入竞争机制，投保人拥有较大的自由选择空间，法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用。
三，均衡服务与公平性。无论投保的是哪家法定保险机构以及实际缴费额的高低，患者所享受到的医疗水平基本一致，体现公平性。
不过，同世界上任何一个社会制度体系一样，德国医疗保险体系也并非完美，既便是经过了一系列的改革，德国医保体系目前依然存在着一些问题，反对党及德国医疗界对体系制度的不满抗议也依然时有发生，健康基金的建立和统联邦法定医保总会的组建成为争议的焦点，舆论普遍认为这两项政策无益于改变法定医保业存在的结构性问题。
而在德国汉堡卫生经济研究中心教授Jonas Schreyogg看来，德国的社会性医保包的太多，已远远超过实际需要，2007年默克尔开始的医保改革，主要目的已非控制费用，而是增强医保公司之间的竞争。据Schreyogg介绍，在5年前，相关的问题曾在德国引发大讨论，而现在德国经济向好，相关问题又被搁置下来。
以德国医保体系改革及发展现状为鉴不难看出，发达国家的医改成功经验对于我国医改极具学习参考价值，而另一方面，医改也绝非是件一蹴而就立竿见影的事情，需要假以时日不停探索。 一句话，医改永远“在路上”，没有最好，只有更好。
参考资料：
侯园园：《德国医疗保障制度的现状和特点》
赵新立：《德国医改：6000多次修订依然无终点》
顾昕：《德国经验对我国医改的启发》
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注：“医学界杂志”微信号1月17日(周六)推送的一篇《医学博士的相亲经历》文章，漏写作者。作者朱园青，为一名儿科医生，特此更正。
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