“限抗令”升级，医院怎么办？
2015/2/4 医学界杂志
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导读：近日，卫计委指出，将进一步控制抗生素使用。面对升级版的“限抗令”，医院医生如何应对？
作者：夏飞夷 来源：“医学界杂志”微信号
1月28日，卫计委发布通知，指出将对抗生素的使用做进一步严格限制，提出“至2017年底前综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下”。
几乎是在同一时间，1月27日，在地球的另一面，奥巴马政府指出，在对峙抗生素耐受这一全球性的公共卫生危机中，美国将在财政投入上翻番，2016年的财政预算(从今年10月开始)将达12亿美元，是2015年的两倍。
近十年来一直在医院大门内稳步进展的抗生素对抗战，因这各国官方近乎同步的发言，再次吹响号角。面对升级版的“限抗令”，医院医生该如何应对？
忧虑：不止是耐受
提到抗生素滥用的问题，第一个当然是耐药性问题。浙江省人民医院质量管理办公室张勤主任向《医学界》介绍说：“不合理使用抗菌药物，不仅增加了患者和国家支付机构的负担，更重要的是大大促进了细菌的耐药性，增加了人类生存的风险，而一些超级细菌的出现，也提高了医院治疗感染性疾病的难度和成本。”
但抗生素的问题远不止于此。大环内酯类与氟喹诺酮类抗生素诱发猝死和致命性尖端扭转型室性心动过速(TdP)的问题逐渐引起学界的关注，2014年，BMJ期刊上的一项研究指出，克拉霉素的使用与心脏疾病死亡风险增加相关。随着心脑血管疾病人群的增多，磺胺类药物的使用与华法林等心血管疾病常见药物之间的影响日益不容忽视。另外，抗生素的耳毒性早被诟病已久，据中国聋儿康复研究中心统计，我国7岁以下儿童因不合理使用抗生素导致的耳聋超过30万例。
“最严限抗令”
2012年8月1日，我国开始实施的《抗菌药物临床应用管理办法》中，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级。因其明确规定了不同等级医生的开药权限，并规定严重违规使用抗菌药物的医生将被吊销执业证书等条款，该《办法》被称为“史上最严限抗令”。
不过，许多医院在由原卫生部医政司开展的专项行业管理活动中，就逐步规范了抗菌药物的临床应用，将抗生素的使用维持在一定水平。2011年、2012年全国抗菌药物专项整治活动的飞行检查中，各级医院尤其是二、三级医院在抗生素使用方面改善非常明显。
由于抗生素在临床上的普遍使用、患者对抗菌药物的依赖性等问题，抗生素的耐药性之战绝非医生个体改变用药习惯就能得到控制那么简单，而是一场从医疗政策、医院管理、医生执业习惯、患者健康教育自上而下铺开的全线战役。
全线战役的铺开
张勤对《医学界》解说了一个医院内部的抗菌药物整治之战。2010年前，浙江省人民医院在抗菌药物临床应用专项整治前，住院患者抗菌药物使用率为76%，抗菌药物使用强度超过100DDDs，门诊患者抗菌药物使用率在26%左右，而这，只是当时全国抗生素不合理使用的一个缩影。
为响应整治要求，医院成立了以医院法人为主任的抗菌药物临床应用专项整治领导小组，建立专项工作体系，并将该体系融入医院原有的药事管理体系，以期能够获得长效的管理效果。
张勤介绍说：“我们根据我院各个科室的疾病谱，结合医院整治目标，制定了各个临床科室不同的整治目标，并把指标列入科室年度工作责任状内容。”
同时，医院严格抗菌药物处方权的授予，每年开展抗菌药物临床应用管理知识考试，对于考核不合格的医生，坚决停止处方权的授予，直至其补考合格--这对一个医生而言，是非常严格、事实证明也是非常有效的一个方法。
“另外，我们定期开展抗菌药物处方专项点评，我们的药学部应用自主开发的电子合理处方点评软件，定期对临床科室的抗菌药物临床应用进行监管，并根据行业指南进行专项点评，由此，让医生逐步建立合理使用抗菌药物的习惯，从根本上改进医生的处方习惯。”
医院还设置了若干抗菌药物使用的临床规定，并通过医院信息系统(HIS)来执行相关规定，做到了医生处方行为的全覆盖监控。“如我们规定抗菌药物的临时医嘱，只允许每天开具，不允许开具长期医嘱，因此大大降低了预防性的使用疗程，I类切口的预防性抗菌药物使用，限定了若干品种，避免了滥用的可能，把抗菌药物级别和医生的处方权级别自动挂钩，杜绝了超级别用药的可能。”
张勤对《医学界》介绍说，浙江省人民医院在抗菌药物临床应用专项整治前，住院患者抗菌药物使用率为76%，抗菌药物使用强度超过100DDDs，门诊患者抗菌药物使用率在26%左右，而经过近4年的常态化管理，至2014年12月，上述指标一直维持在46%、45和18%左右，达到了整治的要求。
怎样才能治本
目前，大部分医院都对不同级别的医生设定了不同的抗生素开药权限，但也有医生反应说，这种做法治标不治本。对此，张勤表示，抗菌药物有不同的级别，医生也有不同的抗菌药物处方权级别，我们认为，就处方行为来讲，年资越高的医生，临床经验就越丰富，因此，处方的合理水平应该更高。因此不同的级别具有不同的抗菌药物处方权应当认为是合理的。
“但这确实是一个治标的手段。不过，在治本的手段远不能达到目的的时候，有治标的手段为何不可？事实上，治标的手段作用之一就是潜移默化影响医生的处方行为，这也间接促进了治本手段的落实。”
“世界卫生组织提出的‘今天不行动(控制抗菌药物使用)，明日将无药可用’，真的值得我们深思。”张勤说，医疗行业以往确实存在抗菌药物超范围、超疗程使用的弊病，近年来的专项临床应用整治起到了扭转临床不合理使用的局面。
不过，对照28日卫计委发布的《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》提出的新要求来看，抗生素的控制之路仍任重而道远。
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