腹膜透析为何推广不开？上海酝酿改革
2015/3/26 医学界杂志

    

     导读：在多项医疗服务价格偏低、医务人员长期只是在做“奉献”的时代，上海为改革打出了响亮的一枪。

     作者：林菲菲 来源：“医学界杂志”微信号

     腹膜透析并不是一项新技术，与血液透析相比，腹透有更多的优势。但这样一项技术，在我国大陆却长期得不到推广。这是为什么呢？

     适宜技术竟被抛弃

     腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，通过透析液清除体内过多水分、代谢产物和毒素，以替代肾脏功能。与血液透析相比，腹透可更好保护残余肾功能，患者无需定期到医院透析，对患者工作生活影响较小，且总体价格较低，从卫生经济学上，腹透有绝对的优势。

     令人不解的是，尽管有诸多优势，但腹透在我国大陆推广度不高，腹透人数占比远低于其他国家和地区，仅10%左右(香港达80%)。

     中山医院丁小强教授介绍，目前我国终末期肾病患者接受透析的费用占全民医疗总支出的5%,占医保总额的6%,但仍有80%需要透析的患者得不到有效治疗。同时新增患者逐年增多，血透能提供的服务趋于饱和，腹透的作用亟需得到重视。

     不尊重医护价值是根本

     一名领导说道：“腹膜透析的技术为什么得不到推广，我一直都不明白。”

     专家们对此做了解答：在目前腹膜透析的定价中，多项操作不收费，医务人员缺乏激励。临床上，有价值的劳动不能收费，会让技术的推广碰到补偿性的问题。

     在《2012年全国医疗服务价格规范》中，涉及腹透专项诊疗项目共15项，但目前上海市只对腹透置管术、换液、腹透机自动腹膜透析三个项目进行定价收费，体外短管换管、腹膜平衡试验、家庭治疗指导等多项操作，都没有相应的绩效奖励。而这些不收费的项目都是十分必要的。比如在尿毒症患者中，随访、患者管理非常重要，一旦发生并发症，间接成本将成倍增长，比如患者喝一杯饮料，诊疗费可能会额外增加几千块，但在扭曲的激励机制下，医护人员对随访普遍缺乏积极性，造成较高的失访率。

     一位三甲医院领导介绍说，此前收费太低或不收费，让医护人员的劳动单纯成了“奉献”。“目前在临床上，医务人员的劳务技术价值，在报酬上很难得到体现，特别是宣教，从未有过收费的情况。”

     关于忽视医护劳动价值，一位领导会上还讲了一个故事：一次相关部门到医院考察，指责医院的一项打包收费说“你们什么时候看到理发店打包收费了？洗头和剪头能混在一起算吗？”当时医院的主任医师脸都红了，有这么比喻的吗!

     价格改革探路兵

     医院表示，作为一项成熟有效的技术，“价格改不改，医院都在做，”但要把腹透做好，让医院主动去做，价格是很重要的机制。

     2014年6月份，中山医院等上海市29家医院启动改革项目，对腹膜透析技术与管理规范重新做了修订，同时复旦大学社会发展与公共政策学院对诊疗服务进行定价研究。

     新的改革方案在药品零加成的情况下，新增四项定价诊疗项目，同时调整后腹透总费用为血透的73-75%(当前上海地区为80%左右)。新增的收费项目包括家庭治疗、治疗指导等，也就是说，护士对患者进行随访也将得到一定的绩效奖励。“临床护士做随访只是做贡献”的时代即将过去，这成为医疗服务价格改革突破性的进展。

     此番价格调整，一是提高医疗服务价格，另一个是取消药品加成，这也体现了目前医改的趋势。上海市卫计委科教处张勘处长认为，只谈把服务品质提上去是空话，但研究如何提高服务品质，怎样在合理的价格体系中规范行医，则非常有价值。人社局则表示，只要确认诊疗操作是对患者有益的，并规范诊疗，医保也愿意为服务买单。

     本次“腹膜透析‘三医联动’改革政策研究项目汇报会”举办于3月24日，在上海浦东卫生发展研究院，由复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿教授主持开展。据悉，新改革将在上海市中山医院、复旦大学附属儿科医院、瑞金医院、仁济医院、长征医院等五家医院试点实施。与会专家表示，希望通过改革，加强患者的随访和管理，提高上海地区患者的透析率和生存率；此外，这也为今后医疗价格改革设立一个参考。

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