美国医院是这样搞感控的
2015/7/26 医学界

    

     导读：本文结合美国相关感控文件，为我们带来了关于医院感染控制的7个时间概念。

     作者：gantieer 编辑：张晓芸

     来源：SIFIC官微

     (《医学界》转载本文已获授权)

     医院感染相关时间概念的界定始终困扰着我们，《医院感染诊断标准》施行近15年，其含义广泛却仍有一些无法明确区分时间的情况存在，本文结合美国相关感控文件，为我们带来了这样几个时间概念，希望能对大家有帮助。

     概念一：7-day Infection Window Period

     7天感染窗口期

     是指可以满足任何一个感染诊断条件的7天时间，即第一次诊断检测阳性或无诊断检测方法时即为第一次描述有阳性的症状和体征(如腹泻)那一天的前后三天，见表1。

     诊断检测仅指一下五种： 1标本采集和微生物培养；2影像学检查；3体检；4医生诊断；5开始治疗。

    

    

     概念二： Date of Event (DOE)

     感染日期

     在感染窗口期内，第一次满足某项感染的诊断标准的时间即为感染日期。感染日期一定在7天感染窗口期内。

     概念三 present on admission (POA)

     入院时存在的感染

     如果感染发生在入院前两天或入院后两天内，这种感染称为POA。鉴于对重复感染期的考虑，如果感染发生在入院前两天的任何一天，它的感染日期都认为是入院第一天。

     (入院之前3天或更早呢？)

     概念四 healthcare-associated infection (HAI)

     医疗相关感染

     如果感染发生在入院第三天及之后，这种感染称之为HAI(这跟国内的定义一样)。见表2、3。

     注意：对于新生儿而言，如果感染发生在入院后2两天内，那么则是POA，如果是在第3天或之后，那么则认为是HAI，包括经胎盘获得的感染(如单纯疱疹，弓形体病，风疹，巨细胞病毒或梅毒)或通过产道获得的感染(如B组链球菌)(这个跟我国的定义不一致)。潜在感染被激活(例如，带状疱疹，单纯疱疹，梅毒或肺结核)则不被认为HAI(这个跟我国的定义也不一致)。

    

    

     概念五 Repeat Infection Timeframe (RIT)

     重复感染期

     从感染第一天起至之后的14天内不会有新的相同类型的感染重复出现，期间即使同一感染部位有不同病原体检出也不应认为是新的感染，而是应该属于同一次感染。RIT经常用于血流感染，尿路感染和肺部感染中。如表5所示：

     从表4的案例可知：该患者入院后第4天诊断为尿路感染(属于HAI)，14天RIT即为住院第4-17天。在入院第12天，也就是在RIT内，尿培养菌落计数>10×104cfu/ml，检出金黄色葡萄球菌，这次的培养结果应该归入发生在入院第4天的第一次感染，而不能认为是新的感染，所以正确的诊断是尿路感染，病原体为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。

     注意：在RIT内，培养阴性不影响重复感染期的长短。在RIT内，不要将原有的感染改变成导管相关性感染。例如：有一个非导管相关的尿路感染，在RIT内，留置导尿并持续了2天，仍旧在RIT内，尿标本被再一次采集，菌落计数>10×104cfu/ml，检出另一种不同的病原体。那么这个新的病原体应该并入原来的尿路感染，而不能将非导管相关的尿路感染更改为导管相关尿路感染。

    

     概念六 Secondary Bloodstream Infection Attribution Period

     继发性血流感染归因期

     是指阳性的血培养是由于原发感染灶病原体入血导致继发血流感染的时间段，这个时间段是感染窗口期和RIT的累加。根据感染发生日期的不同，继发性血流感染归因期从14天到17天不等，见表5 。

     要考虑是继发性血流感染，那么血标本应该在继发性血流感染归因期内采集并满足以下条件之一：

     1. 血标本中检出的病原体至少有一个跟原发灶的致病菌一致。

     2. 血培养阳性必须是原发灶感染的判定标准之一。

     从表5的案例可知，感染发生在入院后第4天，那么感染窗口期始于第1天，RIT结束于第17天，这个患者的继发性血流感染归因期为17天。在入院第10天时采集血标本培养，结果为大肠埃希菌，与原发尿路感染的致病菌一致，可认为此次血培养阳性为尿路感染入血血导致。

    

     概念七 Pathogen Assignment Guidance

     致病菌分布规则

     这个规则告诉我们在RIT内或继发血流感染归因期内，标本培养获得相同或不同的病原体该如何处理。应注意以下几点：

     在RIT内即使发现新的致病菌也不应该认为是新的感染而是同一次感染。

     原发感染应该先于继发性血流感染。

     血标本中的病原体可能同时会有不止一个的来源。

     例1：继发性血流感染源于两个不同的原发感染灶，见表7；

    

     例2：血流感染继发于原发感染灶同时又属于原发血流感染，见表8。

    

     例1：如下表所示，在尿路感染的继发性血流感染归因期，送检血标本，检出肺炎克雷伯菌；同时该患者结肠手术术后一周，目前体温>38℃，主诉腹痛，腹部CT显示腹腔脓肿。在NHSN监测中，这种情况，应同时报告尿路感染(UTI)和手术部位感染(SSI)，继发肺炎克雷伯菌血流感染。

     注意：虽然SSI没有感染窗口期和RIT，但依然存在继发性血流感染归因期，即为发生SSI的前3天至后13天，见表7。

     例2：如下表所示，在入院第4天，血培养为金黄色葡萄球菌，符合实验室证实的血流感染(LCBI)诊断标准。第8天时，患者体温>38℃，尿培养大肠埃希菌，符合尿路感染标准。第13天，血培养检出大肠埃希菌。因血中的大肠埃希菌检出于LCBI和UTI两者的RIT内，因此属于这两次感染。

     根据NHSN监测标准，在特殊部位的感染诊断标准中被排除的病原体，同时也认为不可能发生在继发性血流感染中，如尿路感染中的酵母菌，肺炎中的肠球菌等。被排除的病原体见以下两个例子：

     例3：如表9所示，该患者在入院第3天被诊断为有症状的尿路感染，感染病原体为粪肠球菌。在继发性血流感染归因期内血培养检出粪肠球菌和酵母菌，继发性血流感染也被确认，但病原体应该是粪肠球菌而非酵母菌，因为酵母菌是被尿路感染的诊断标准所排除的致病菌。在此例中，找不到血液中酵母菌其他来源的可能，即可认为是原发性血流感染。

    

     例4：如表10所示，该患者诊断为肺炎继发鲍曼不动杆菌血流感染。虽然血培养中粪肠球菌和鲍曼不动杆菌是被同时检出的，但粪肠球菌不认为是肺炎的继发性血流感染，那是因为在肺炎的诊断标准中，肠球菌是被排除的致病菌。那血中的粪肠球菌是从哪里来的呢？因为该患者同时存在尿路感染，而粪肠球菌可以认为是通过尿道入血。

    

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