美前列腺癌筛查指南遭医生质疑
2015/8/27 医学界

    

     导语：美国预防服务工作组(USPSTF)认为PSA筛查受益低于风险，不建议使用，这引发了美国泌尿科和肿瘤科医生、学者的质疑和争论。

     编译：吴阿蒙(《医学界》专栏作者)

     来源：“医学界杂志”微信号

     PSA筛查是早期诊断前列腺癌的重要手段之一。据Medscape近日报道，2012年美国预防服务工作组(USPSTF)认为PSA筛查受益低于风险，不建议使用，这却引发了美国泌尿科和肿瘤科医生、学者的质疑和争论。

     前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤。由于前列腺癌具有发病隐匿、病程较长、早期症状不典型等特点，使疾病的早期预防、早期诊断和治疗面临严峻的考验。在过去的30年间，前列腺特异性抗原(PSA)筛查和直肠指检的推广应用已经显著提高了前列腺癌的早期诊断率，使部分患者能够通过早期手术获得治愈机会，但同时存在的筛查准确率低、医疗资源浪费、过度诊断和过度治疗等问题,至今仍有争议[1]。

     2012年5月，美国预防服务工作组(USPSTF)给PSA筛查的评分为D，认为检验的益处并没有高于其负面影响，不建议临床医生进行PSA筛查[2]。这让众多泌尿科医生和癌症预防团体十分震惊。该结果之所以影响重大，是因为美国老年人医疗保险、医疗补助计划、以及其他私人保险只会将评分不低于B的检查纳入保障之列。

     USPSTF评分的主要理由为：

     1、PSA筛查对于10-14年后死亡率降低帮助甚微,即使是男性的最佳年龄范围(55至69岁)做筛查；

     2、筛选的危害包括疼痛，发热，出血，感染，以及活检引起的前列腺相关瞬态排尿困难，假阳性的检测结果和过度诊断导致的心理伤害；

     3、治疗的危害包括勃起功能障碍，尿失禁，肠功能紊乱，小概率早亡；

     4、PSA筛查不能特异性诊断高侵袭性前列腺癌，使得许多本来不会有症状的患者经受着治疗的危害。

     近期，该指南再度引起了部分美国医生的强烈质疑。Barocas和同事[3]分析了前列腺癌诊出率在指南发布前后的变化，时间跨度为2年，并分析了确诊时癌症的分期和它可能受年龄，种族和合并症的影响。他们发现，前列腺癌的检出率在指南发布后显著降低，这个趋势从指南发布后的1月内就开始了。总体而言，前列腺癌的检出率在指南发布后一年降低了28%。低，中度，和高风险的前列腺癌的检出率均有不同程度的减少。

     “我担心这些漏检的肿瘤可能会扩散，并使得最终死于前列腺癌的人数增加。到目前为止，我认为，对PSA筛查这个问题下结论还为时过早。”GeraldChodak医生告诉《Medscape》杂志。

     当一个病人走进医生的办公室，他可能选择做PSA筛查，也可能不做，从Barocas的这个分析来看，我们无从得知医生是怎么和患者交流的，是否提供足够的信息，让病人来决定。一个完全知情的男性或许会说“我理解”，然后决定不参加检查，但看到自己父亲死于前列腺癌的男性可能会想要参加检查。“我认为这非常关键，因为根据之前的指南，很多人在不知情的情况下，就被医生开具了PSA筛查，甚至没有被告知PSA筛查的风险和收益，丧失了自己做决定的机会。”GeraldChodak医生说，“现在则是走了另一个极端，统统不给病人开PSA筛查。这不得不引起我们的深思，做不做检测是否应该让病人来决定？我们应该告知病人这个检测是有争议的，虽然确实会导致显著过度诊断，但仍然是可治愈前列腺癌的最佳早期诊断手段。”

     他担心，如果病人失去了做这个重要决策的权利，那真的可能是在倒退。因为最终，医生和病人需要共同做这个决定，而不是简单的“依据指南，反对PSA筛查”。

     他也很担心，在未来，如果医生们不仔细记录与病人交谈的细节，可能会面临法律挑战。换句话说，如果医生没有开具PSA筛查，而且没有在谈话中提供病人检测的机会，解释所有的优点和缺点，并让病人来决定，那么不少诉讼在未来的几年会重新出现。

     杜克大学医疗中心泌尿系副教授StephenFreedland博士也警告说，医疗机构在拖肿瘤筛查的后腿[4]。他说：“我们已经看到在增加筛查后乳腺癌，前列腺癌和宫颈癌的死亡率显著下降了，但是我们现在要放弃踏板。我不认为这是正确的选择。”另一位不愿透露姓名的专家说：在健康问题上，“癌症筛查，有比无好，早比晚好——这是铁律。”

     编译自：http://www.medscape.com/viewarticle/849692

     参考文献：

     [1].PSA筛查在前列腺癌中的地位与争议热点，沈阳军区总医院全军肿瘤诊治中心刘兆喆、谢晓冬

     [2].MoyerVA;USPreventiveServicesTaskForce.Screeningforprostatecancer:USPreventiveServicesTaskForcerecommendationstatement.AnnInternMed.2012;157:120-134.Abstract

     [3].BarocasDA,MallinK,GravesAJ,etal.TheeffectoftheUnitedStatesPreventiveServicesTaskForcegradeDrecommendationagainstscreeningforprostatecanceronincidentprostatecancerdiagnosesintheUS.JUrol.2015Jun15.[Epubaheadofprint]

     [4].Cancersociety:PSAtestislimited.ByTheWashingtonTimesWednesday,March3,2010

     (本文为“医学界杂志”原创文章，转载需经授权并标明出处。)

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