【经典病例】结核性心包积液病例分析与思考
2016/6/23 掌上医讯

    

     导语

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     来源：掌上医讯

     心包积液是临床常见现象之一，其病因诊断直接影响患者的治疗效果及预后。心包积液病因很多,不同时期、不同年龄、不同医院所观察的结果有所不同,笔者查阅大量文献资料发现，心包积液常见病因依次为肿瘤性(19.1%)、结核性(18.3%)、非特异性(13.9%)、心力衰竭性(12.2%)、尿毒症性(6.1%)和结缔组织疾病(5.2%)，其他各种原因引起者占14.8%,可见，结核是引起心包积液的重要病因。

     1、常见的侵犯途径

     结核性心包炎常继发于身体其他部位的结核病灶。

     常见的侵犯途径有：

     ①结核分枝杆菌经淋巴管逆行波及到心包；

     ②血行播散而来，多发在粟粒性肺结核或多合并结核性多浆膜腔炎的基础上；

     ③临近器官结核病灶直接蔓延而来。

     结核性心包炎是重症结核病之一。目前我国结核性心包炎占心包疾病的40%-66%，占缩窄性心包炎的90%，占血性心包积液的19%。结核分枝杆菌侵犯心包后大量繁殖，使得心包脏层和壁层心包充血、渗出;随后机体对结核分枝杆菌及代谢产物产生超敏反应，渗出增多，成为浆液纤维蛋白渗液; 其后液体的吸收，大量纤维细胞沉积覆盖心包，病变进入亚急性期，此期为心包表现典型的结核损害，心包有肉芽肿炎症;病变进入慢性期，成纤维细胞增多，纤维组织和胶原代替肉芽肿，蛋白质和纤维形成条索在心包腔内造成分隔，纤维组织沉积于心包壁层和脏层使其粘连，其结果为心包腔闭塞导致缩窄性心包炎;心包可增厚3～5mm，甚至10mm，心包可发生钙化，钙化纤维瘢痕可紧紧包绕和压迫心脏及大血管。心脏在长期束缚下心肌可发生缺血、苍白，心肌纤维退行性变，使心肌变薄。

     因此，若诊断及治疗不及时，会使缩窄性心包炎的发生率显著增加，严重影响患者的预后。提高结核性心包积液的诊断率及治疗率对临床工作者来说可谓迫在眉睫。笔者就近期诊治结核性心包积液患者一例，分享结核性心包积液的诊断、治疗的心得体会，望对广大同道有所裨益。

     2、病史简述

     ?①患者，刘某某，女，51岁，2016年4月16日因“胸闷、心慌心悸半月”入院。

     ②?患者于半月前因感冒出现胸闷、心慌心悸，伴恶寒、咳嗽、气短乏力，无心前区疼痛，无头晕头痛，于佛山市某医院住院治疗，查CRP：41.8mg/L，ESR：65mm/H；

     心脏彩超：心脏周围液性暗区，考虑心包积液，室壁运动欠协调；心电图：窦性心律，左心室高电压；胸部DR片：心脏增大。诊断为：1.心包积液 2.上呼吸道感染。

     予抗感染、改善循环、营养心肌等治疗后症状未见明显缓解。入院症见：患者神志清，精神疲倦，发作性胸闷、心慌，伴咳嗽、气短乏力，中上腹胀满，嗳气，无胸痛，无气促，无头晕头痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，纳眠差，大便每日3次，质烂，小便正常。近期体重无明显变化。?

     ③入院查体：体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：110/76mmHg。肺腹查体无明显异常，心前区无隆起，心浊音界稍扩大，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，胸骨左缘3、4肋间卧位时可闻及心包摩擦音，无明显心包摩擦感。双下肢无水肿。

     入院体温变化：

    

    

    

     3、入院完善检查

     血分析：中性粒细胞百分数75.5%、淋巴细胞百分数12.3%；

     生化：血清铁2.7μmol/L、转铁蛋白饱和度5.6%、γ-谷氨酰转肽酶47U/L；

     凝血四项：活化部分凝血活酶时间45.3秒、血浆纤维蛋白原5.08g/L；血浆D-二聚体2820ng/ml；

     甲功三项：游离甲状腺素14.63pmol/L；红细胞沉降率测定84mm/h。心

     梗定量二项、感染四项、风湿三项、糖化血红蛋白、大便检查无异常。

     结核菌涂片检查涂片未发现抗酸杆菌。

     血结核杆菌抗体阳性。

     抗ENA抗体谱+自免五项：补体4：0.435g/L，补体3：1.83g/L。

     流感A+B抗原检测无异常，呼吸道病原体八联检：肺炎支原体IgM抗体弱阳性，余无异常。

     胸片：心影增大；右侧少许胸腔积液未排。

     入科心电图：窦性心律，左室高电压，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置。

    

     4月18日心脏彩超：心包积液(中~大量)，主动脉根部稍宽左房稍大，室间隔与左室后壁运动欠同步，主动脉瓣关闭不全(轻微)，三尖瓣关闭不全(轻度)，肺动脉压力增高(轻微)，左室收缩功能正常。

    

     4、治疗

     治疗上，入院当天予静滴维生素C、维生素B6注射液联合口服盐酸曲美他嗪片、辅酶Q10胶囊改善心肌代谢，口服呋塞米片利尿，降低心脏负荷，静滴极化液防治心率失常。

     4月22日行心包穿刺抽液术以明确诊断，经管共抽出330ml血性不凝液体，穿刺液生化：腺苷脱氨酶54U/L；穿刺液常规：颜色红色，透明度混浊，比重1.033，红细胞数99000E+6/L，白细胞数4928E+6/L、单个核细胞97%、分叶核细胞3%、凝块有、李凡他试验阴性。

     穿刺液病理检查：见较多淋巴细胞，未见癌细胞。

    

     结合患者以上辅助检查，考虑患者心包积液由结核引起，于4月22日起行诊断性治疗：甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液(0.6g vdqd)+利福平胶囊(0.45g poqd)+异烟肼片(0.3g poqd)+吡嗪酰胺片(0.75g poqd)，同时予醋酸泼尼松片(20mg poqd)抗炎。当日下午，患者体温降至正常，后再无发热。4月25日及4月27日予心包腔内注射地塞米松磷酸钠、异烟肼抗结核治疗。

     4月25日复查超声心动图：心包积液(中等量)。

    

     5月5日复查超声心动图：心包积液(极少量)

    

     5、总结

     经治疗，患者胸闷、心慌、咳嗽等症状明显缓解。对该例患者诊疗过程，笔者总结如下：

     结核性心包积液随着抗生素的广泛应用与抗痨不规则，结核性心包积液越来越凸显。如本例患者，结核性心包积液起病缓慢，症状较轻，多数几无明显的急性期，直至心包积液时才发现，初始常有倦怠、食欲不振、低热等非特异性症状，胸痛也比其他心包炎轻，积液多时可出现心脏压迫症状，甚至心包填塞。结核性心包积液诊断比较困难，遇到原因不明慢性发热，心影扩大或不明显心脏疾病而呈现右心衰者，应想到结核性心包炎的可能。影像学检查，未发现其他部位的原发肿瘤，给予试验性抗结核治疗后，积液明显减少或消失，反过来也支持结核性心包积液的诊断。

     在结核性心包积液的治疗上，本例采用心包穿刺术联合抗结核及激素治疗，疗效显著，大量文献资料也表明，在结核性心包炎抗结核治疗的基础上，采用心包穿刺术及激素早期可见明显疗效，后期可改善预后，急性期结核性心包炎，在规范抗结核基础上，早期加用糖皮质激素能减少渗出和炎症吸收，防止心包粘连。这为结核性心包积液的治疗提供了可行思路及明确证据。但心包腔作为一个相对狭小的腔隙，包绕的心脏和大血管等重要器官，在治疗部分有效患者(症状和体征改善明显，留下少量心包积液或增厚) ，是否形成缩窄性心包炎，什么时间窗形成心包钙化无大量相关观察数据，是否需要外科干预，无相关的临床指导和较多的数据支撑，还需要一个大样本、长期的追踪观察研究。

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