执医技能将开考，这些细节需注意 ！
2016/6/27 掌上医讯
导语临床执业/助理实践技能考试需要注意的小细节。
一年一度的执业医师操作又来了，今年参加考试的你，准备好了吗？今天我们就来分享一下临床执业/助理实践技能考试需要注意的小细节。
一、病史采集答题技巧
模板：
简要病史：×××××××××
问诊内容：
(一)现病史：
1.根据主诉及相关鉴别询问
①××症状的发病诱因(着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、情绪、外伤等)。
②××症状的特点：(强度、类型、部位、性状、次数、时间缓急、加重及缓解因素等)。
③伴随症状(与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状)。
2.诊疗经过
①是否曾到医院就诊，做过哪些检查(如到医院做过的检查项目)。
②治疗情况(具体治疗“药物”、方法、用量、疗效及病情演变过程，疗效如何)。
3.一般情况(发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等)。
(二)其他相关病史
①有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。
②有无相关病史(有无类似发作史，有无××病史，有无××家族史，必要时女性病人应询问月经史、婴幼儿询问喂养史)。
二、病例分析答题技巧
1.抓紧时间答题，答题时间只有15min；
2.诊断：包括主诊断+副诊断，主诊断只考大纲要求内容，再者，二者必须写全，否则不能满分；
3.诊断依据：每个诊断需分别写出诊断依据；
4.鉴别诊断：只写鉴别诊断名称，不写理由；
5.治疗：治疗原则细化，包括治疗原则、具体措施、支持治疗、辅助治疗措施、健康教育、手术治疗等。
三、体格检查
(一)一般检查
1.体温测量
a.检查前体温计读数<35℃；
b.擦干腋窝；
2.血压测量
a.打开血压计，水银柱应归0；
b.气袖松紧度适宜，以可放进一个手指为宜，其下缘置于肘窝以上2～3cm；
c.听诊器不可放置在气袖下，应放置与肱动脉上；
d.测量完毕，向考官报告血压值；
3.皮肤
a.检查蜘蛛痣时用棉签或火柴杆按压蜘蛛痣的中心，其放射小血管消失，去除压迫后蜘蛛痣又复现；
b.瘀点：皮下出血点直径<2mm，瘀斑：3～5mm，瘀斑：>5mm；
4.淋巴结
a.淋巴结检查顺序：颌下→颈部→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟(从上向下)；
b.头颈部淋巴结检查顺序：耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈前三角→劲后三角→锁骨上淋巴结；
c.腋窝淋巴结检查顺序：腋尖群→中央群→胸肌群→肩甲下群→外侧群；
(二)头颈部检查
1.眼部
a.左侧→左上→左下→右侧→右上→右下，呈“H”；
b.眼球六向运动时，示指尖距被检者30～40cm；
c.检查集合反射时，示指从1m外移至距眼球5～10cm；
d.检查间接对光反射时，用手遮住光线；
2.扁桃体分度：I度：不超过咽颚弓；II度：超过咽颚弓；III度：达到或超过咽后壁中线；
(三)胸部检查：
1.胸部视诊：
a.前胸部计数肋骨、肋间隙的标志是胸骨角(Louis角)，其两侧于第二肋相连；
b.后胸部计数椎体的标志是第7椎棘突，即被检者低头时，最突出部位；
c.后胸部计数肋骨的标志是肩甲下角，平第7或第8后肋；
2.肺叩诊
a.肺尖叩诊技巧：找到斜方肌，定位其前缘中点，向外叩诊2.5cm，做标记，向内叩诊2.5cm，做标记，二者连线，即为肺尖的宽度；
b.肺下界叩诊技巧：找到右侧乳头，沿锁骨中线向下叩诊2个肋间(即第6肋间)；在腋中线叩诊，自上而下沿右侧乳头向下叩诊4个肋间；在肩甲下线，即平第8肋间，向下叩诊2个肋间，即为肺下界；左侧不叩诊左锁骨中线。
3.心脏触诊
a.检查心包摩擦感最佳条件为坐位、稍前倾、呼气末、收缩期；
b.心包摩擦感是舒张期和收缩期双向的粗糙摩擦感，但收缩期明显；
4.心脏叩诊
a.心左界：正常成人第V、IV、III、II肋间距胸骨中线分别为8cm、6cm、4cm、2cm，标记为第V乳头垂直线内约1cm；
b.心右界：从第IV肋间叩，即从右乳头所在的肋间叩起，距胸骨右缘约2cm；第III、II肋间即为胸骨右缘；
5.关于腹水的几个概念：移动性浊音阳性提示腹水量大于1000ml，水坑征提示大于120ml，液波震颤提示大于3000～4000ml；
6.几个反射中枢：上腹壁反射——T7-8，中腹壁反射——T9-10，下腹壁反射——T11-12，肱二头肌反射——C5-6，膝反射——L2-4，踝反射——S1-2；
四、基本操作
1.普通部位的消毒顺序：自内向外，自上而下；特殊(如感染、造瘘口等)部位消毒由外向内；
2.肥皂液洗手时，采用三段式刷手法，每一段3min，总共10分钟，刷手至肘上10cm，泡至肘上6cm，泡5min；需要连续施行另一台手术时，如果手套未破，可不用重新刷手，仅需浸泡70%酒精或0.1%苯扎溴铵溶液5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。若前一次手术为污染手术，则连续施行手术前应重新刷手。
3.手术衣穿好的无菌区域：肩部以下腰部以上的胸前，两侧腋中线以及双手、双臂；
4.脱手术衣：先脱手术衣，再脱手套，应在手术室内比较空旷的区域穿无菌手术衣；
5.戴手套：
a. 选用适合自己的手套，手套过大或过小都不利于手术操作；
b.在未戴手套前，手不能接触手套外面，戴好手套后，手套外面不能接触皮肤；
c. 如手套外面有滑石粉，需用无菌盐水冲净；
d. 手术开始前，可在空旷区域双手放于胸前；
6.换药与拆线
a.无菌操作原则
b.三先三后原则换药次序先无菌伤口，再污染伤口;先污染伤口，再感染伤口;先普通感染伤口，再特殊感染伤口，如气性坏疽、破伤风、结核、耐药金葡菌等；
7.吸氧术
a.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热；
b.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表；
c.吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度；
d.湿化瓶每次用后均须清洗、消毒；
e.完毕后注意记录吸氧病人信息、开始时间等；
8.吸痰术
a.严格执行无菌操作；
b.吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜；
c.痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸入、雾化吸入等方法使痰液稀释;吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸；
d.小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些；
9.开放性伤口一期缝合指征
a.伤后6～8小时；
b.伤口污染较轻，且不超过8～12小时；
c.头面部的伤口一般在伤后24～48小时；
d.不满足以上条件，只清创，不缝合；
10.胃管置入术.
a.插管动作要轻稳，插入14～16cm时，嘱患者做吞咽动作，以利于操作；
b.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度；
11.三腔二囊管止血法
a.胃管插入深度45～55cm，三腔二囊管插入深度为50～65cm；
b.食管囊充气量为100～150ml，胃管囊充气为150～200ml，管端牵引重量为0.5kg；
c.充气先充胃气囊，再充食管气囊；
d.放气先放食管气囊，再放胃气囊；
12.导尿术
a.普通导尿男病人插入尿道为15～20cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入2cm；
b.Foley导尿管男病人插入尿道为15～20cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml；
c.普通导尿女病人，插入尿道约6～8cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入2cm；
d.Foley导尿管女病人插入尿道为6～8cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml；
13.胸腔穿刺
a.胸腔穿刺抽液：肩甲下角或腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5肋间；
b.胸腔穿刺抽气：锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间；
14.腹腔穿刺点
a.平卧位：左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3处；
b.平卧位：脐与耻骨联合连线中点上方约1cm、偏左或偏右1.5cm；
c.侧卧位：脐水平线与腋前线或腋中线延长线相交处；
15.骨髓穿刺术
a.髂前上棘穿刺点：病人取仰卧位，于髂前上棘后1～2cm的髂嵴，取骨面较宽较平处；
b.髂后上棘穿刺点：病人取侧卧位，取髂后上棘最突出部位；
c.胸骨穿刺点：病人取侧卧位，取胸骨中线第2肋间水平；
16.腰椎穿刺术
a.穿刺点相当于第3~4腰椎棘突间隙；
b.成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm；
c. 嘱患者去枕平仰卧4-6小时；
17. 动、静脉穿刺术
a.必须严格无菌操作，以防感染；
b.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管；
c. 如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟；
18.脊柱损伤的搬运：搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法)；
19.人工呼吸
a.口对口人工呼吸时一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞，以免漏气；
b.按压-通气比率为30：2，对于婴儿和儿童，双人CPR时可采用15：2的比率；
c.按压频率与力度：速率80 - 100次/分，下压深度3 - 5cm；
20.四肢骨折现场急救外固定技术
a.有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定；
b.用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿；
c.夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节；
d.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定；
e.固定应松紧适宜，以免影响肢体远端血供；
21.电除颤
a.若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾上腺素1m1静脉推注，3~5分钟后可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤；
b.电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼；
c.触电早期(3～10分钟内)所致的心跳骤停，宜先用利多卡因100mg静注；
22.简易呼吸器的使用
a.面罩要紧扣鼻部，否则易发生漏气；
b.若病人有自主呼吸，应与之同步，即病人吸气初顺势挤压呼吸囊，达到一定潮气量便完全松开气囊，让病人自行完成呼气动作；
五、多媒体机考
1.心脏听诊
a.二尖瓣听诊区：心尖搏动最强点，即第5肋间、左锁骨中线内0.5～1.0cm；
b.肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋间；
c.主动脉听诊区：胸骨右缘第2肋间；
d.主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3肋间；
e.三尖瓣听诊区：胸骨左缘第4～5肋间；
2.心电图阅读口诀
小三大五窦速缓——同一导联RR间距<3个大格为窦速，RR间距>5个大格为窦缓；
三五之间无异变——同一导联RR间距在3～5个大格之间为正常；
一度三度阻滞剂——I度和III度房室传导阻滞表现为心率整齐，即RR间距相等；
缺血梗死ST——心肌缺血表现为ST段压低，急性心肌梗死表现为ST段抬高，病理性Q波；
P波缺如室上速，心率整齐难不住——室上速表现为P波缺如，少数交界性早搏变现为P波倒置；
V1和V5区分右和左——区分左、右束支阻滞及左右心室肥大的右和左，分别看V1和V5的QRS波；
V1上为有，V5上为左——V1R波向上，为右束支传导阻滞或右室肥大，V5R向上，为为左束支传导阻滞或左室肥大；
宽大是完束——V1或V5导联的QRS波宽大，R波呈M型，为完全性束支传导阻滞；
高尖为室肥——V1或V5导联的R波高尖，为心室肥大；V1的R波高尖大于1.0mV(2大格)为右心室肥大，V5的R波高尖大于2.5mV(5大格)为左心室肥大；
以上是一些应试技巧，祝愿大家能够顺利通过考试，进入下一步笔试环节。
来源：医学之声
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