【经典病例】这个肺炎有点不一样！到底特殊在哪？！
2016/7/16 掌上医讯
导语
糖尿病相关的肺部感染。
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一般资料
患者男性，65岁。
主诉
糖尿病20年，高热伴咳嗽1个月。
现病史
20年前体检时发现空腹和餐后血糖升高，被诊断为“2型糖尿病”，未规律治疗。10年前出现手脚麻木、时有针刺样疼痛，伴有腰痛、腹泻2-3次/日而诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变”，当时建议胰岛素治疗，但患者拒绝，使用口服降糖药，曾口服格列喹酮、阿卡波糖、格列齐特和中成药等，血糖控制不佳。近2年曾3次因“糖尿病酮症酸中毒”入院治疗，但仍一直未规律使用胰岛素控制血糖。近1个月无明显诱因出现高热，体温达39-41℃，无发冷和寒战，伴有咳嗽、咳黄痰，偶有咳痰带血及血痰，无胸痛和气短。外院曾应用过左氧氟沙星、依米卡星、第二代头孢和阿奇霉素等抗感染治疗，病情无好转转入我院。发病以来无皮肤破损和化脓，食欲差，睡眠不佳，稀便2-3次/日，夜尿多，体重明显减轻。
既往史
无肝炎和结核病，无其他疾病，吸烟30年*30支/日，饮酒30余年，常饮白酒和啤酒。父亲已故，曾患糖尿病，妹妹患有糖尿病，无结核病患者密切接触史。
查体
T：39.3℃；R：32次/分；P：120次/分；BP：90/50mmHg。神志清楚，热病容，皮肤黏膜干燥，无疖痈等化脓性病灶，无出血点及皮疹，咽黏膜充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸浅促，双肺叩诊清音，双下肺可闻及散在干鸣，左下肺中小水泡音，心界不大，心率120次/分，心音纯，律整，无杂音，腹平软，肝脾未触及，脊柱四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，有足藓，无化脓。
初步诊断
2型糖尿病 重症肺炎 1型呼吸衰竭
治疗
经氧疗、补液抗休克、控制血糖、积极控制感染(亚胺培南/西司他丁0.5g Q8h，万古霉素0.5 Q8h)和对症支持治疗后效果不明显；再次完善相关辅助检查，见图。
最终诊断
2型糖尿病 1型呼吸衰竭毛霉菌肺炎 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变
作者分析
该患者患糖尿病多年，血糖控制糟糕，几次出现糖尿病急性并发症，近期因肠道感染后继之出现严重肺内感染，由此可看成患者处于细胞免疫功能极度低下的状态，所以在致病病原菌考虑上要有所倾向；毛霉菌肺炎在临床上和其他肺炎有共同特点，发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等非特异症状，但其又有特殊性，侵袭血管形成血栓是它的特点，临床上表现为咯血，但是结核、曲霉菌、葡萄球菌、军团菌等也可以引起咯血，但在泰能、万古霉素联合下仍无明显效果，病原菌可进一步缩小范围，真菌的可能大大的提高，当然，最终的诊断还得依靠病原学的检出。糖尿病患者是曲霉菌或毛霉菌的易感宿主，应注意鉴别。↓↓掌上医讯精彩评论↓↓
用户152045
糖尿病患者一旦感染不好控制，且易出现合并症，所以控制血糖值很重要。糖尿病史很久，且控制不佳，已有多种合併症，此次高热咳血痰黄痰，应该注意是否合併结核，肺脓肿，还要注意排除占位性病变，应进一步检查，强力控制血糖，积极有利有针对性的应用抗生素，最好做痰培养，及药敏试验，以指导治疗。
四空
用户144224
有20年的唐尿病史，后面出现了一系列并发症，这种情况还是要跟患者交流好，劝导进行胰岛素治疗原发病，并同时抗感染治疗，戒烟，减酒。其实积极联合使用抗生素72h(按治疗MASA级别的抗生素)后患者症状改善不明显或无效，除外药品剂量不足的话，就应该想到真菌感染的可能，特别是糖尿病，接受免疫抑制剂，HIV，粒缺患者。
Sunflower
用户163003
糖尿病患者免疫力低，肺部感染多见结核，但该患者胸部CT双下肺斑片状影，可见空洞。血象高，广谱抗菌素治疗无效，应考虑霉菌性肺炎。真菌感染本身就有一些非常明显的易感因素，在这个患者里，高糖环境和应用抗生素都是，真菌比较麻烦，可能预后不佳。
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