【病例挑战大赛连载第1期】复杂的重叠综合征，你怎么看！？
2016/9/11 掌上医讯
导语
8月，掌上医讯病例挑战活动圆满结束，感谢大家的踊跃参与和积极分享!
为方便大家更好地学习提高临床水平，我们特整理成专题《病例挑战大赛病例集锦》以连载的形式进行发布，所有病例均来自于本次挑战活动获奖用户，今天是第1期《复杂的重叠综合征，你怎么看!？》
特别说明：本病例来源于掌上医讯病例挑战大赛，感谢认证用户圣艮山为我们提供精彩病例!
患者：
王XX，女，64岁。
主诉：
黄疸、口眼干燥11年，双下肢肿、腹胀半年。
现病史：
患者1998年无明显诱因出现皮肤及巩膜黄染，皮肤瘙痒，小便色黄，伴乏力、纳差、恶心、厌油，并出现口干，进干食需水送服，眼干。
入院查：
血常规：WBC 3.7×109/L↓、HGB 98g/L↓、 PLT 86×109/L↓；
肝功：ALT 77U/L↑，AST 51U/L↑，ALB 3.5g/dl，DBIL 4.88umol/L↑，GGT 619U/L↑，ALP 256U/L↑，TBA 28.9umol/L↑；
自身抗体中AMA1：640-1280，AMA-M2(+)；抗ENA抗体、ANA、抗ds-DNA、Acl(-)；免疫球蛋白IgM 7.24g/L↑，IgG 22.3g/L↑；蛋白电泳中r 25.1%↑；ESR、CRP、RF、补体、LA未见异常；HAV、HCV、HEV抗体(-)；
腹部B超：肝剑下2.3cm，门脉1.4cm，脾厚6.9cm，肋下4.5cm；
唾液流率“0”；
腮腺造影：主导管腺内部分扩张，分支导管扩张，末梢导管斑点至小球状扩张；
唇腺活检：导管周围及间质散在的淋巴、浆细胞浸润；
眼科检查符合“双眼角结膜干燥症”。
予强的松龙50mg qd，CTX 0.4g iv 1次/月，肝泰乐100mg tid保肝治疗，住院期间PLT最低50×109/L，仅应用1次CTX，出院时PLT 59×109/L↓，患者黄疸消失，乏力减轻。
患者出院后自觉口干、眼干、乏力、纳差、厌油、明显减轻，仍持续黄疸，应用强的松龙50mg qd，1个月后开始减量，每月减5mg，至20mg qd后每月减2.5mg，至10mg qod维持；CTX 0.4g iv 1次/月，用至8g停药。
2000年4月开始服用熊去氧胆酸150mg tid或优思弗250mg bid。
2001年5月查ALT 178U/L↑，AST 108U/L↑，6月来我院门诊就诊，考虑病情活动，加用MTX 2.5mg→10mg 1次/周。间断测血常规正常；ALT80-150U/L↑，AST 83-100U/L↑，GGT 480-767U/L↑, ALP 342-480U/L↑；AMA 1：160，IgM 5.2g/L↑，IgG正常。2003-2007年持续应用强的松龙10mg qod、MTX 10mg 1次/周，并长期服用中药汤剂治疗，监测肝功能：ALT 117→93U/L↑，AST 86→95U/L↑，GGT 485→416U/L↑, ALP334→416U/L↑。
2007年11月外伤后需长期卧床，自觉营养不足，2008年底乏力明显，并出现双下肢肿，尿量减少，纳差、腹胀，间断服用氢氯噻嗪25mg qd后水肿可减轻。2009年3月自觉腹部膨大有腹水，持续双下肢水肿。
4月底我院查：
血常规：WBC 7.5×109/L、HGB 118g/L↓、 PLT 98×109/L↓；
肝功：ALT 34U/L，AST 68U/L↑，ALB 2.9g/dl，TBIL 81.3umol/L↑，DBIL 56.2umol/L↑，GGT 250U/L↑，ALP 380U/L↑，TBA 41.6umol/L↑；
电解质K 2.9mmol/L，Na 133mmol/L，Ca 2.07mmol/L；
肾功能正常；
便OB弱阳性；
腹部B超：肝弥漫性病变，门脉稍宽(1.5cm)，脾大，双肾弥漫性病变，腹腔积液。
现患者乏力，双下肢水肿，腹胀，轻度胸闷，食欲差，厌油，小便黄、少，大便2-3次/日，不成形，入睡困难，多梦易醒，夜间可平卧，口干、眼干不明显，为进一步治疗收入院。
发病以来无关节痛、肌痛，无皮疹及光过敏，无脱发及口腔溃疡，无猖獗龋齿及腮腺肿大，无长期发热，无神志改变。
既往史：
1993年因胆结石行胆囊切除术。
2001年因体重下降查FBG 322mg/dl，2hPBG 545mg/dl，诊断为糖尿病，开始应用胰岛素治疗，开始应用RI 12-8-10u 三餐前皮下注射，2003年9月改为诺和灵30R 早16u、晚12u 餐前皮下注射，监测血糖：FBG 正常，2hPBG 4.4-9.7mmol/L，HbA1c 4.7-5.7%。
2001年后多次查胸片、腰椎片、骨密度等均提示骨质疏松，不规律服用协达利、罗盖全。 2006年查血脂：CHO 244mg/dl↑，TG 180mg/dl↑，LDL-C 142mg/dl↑，未治疗，2009年4月复查血脂CHO、TG、LDL-C正常，HDL-C 0.79mmol/L↓。
2007年外伤后腰椎压缩性骨折，左桡骨、尺骨骨折，已愈，但腰部及左腕部活动受限。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病史，否认输血、中毒史，否认药物、食物过敏史。
个人史：
籍贯辽宁，长期生活、工作于北京；生活、工作环境良好，未到过疫区，否认疫水接触史，否认吸烟、饮酒史，否认毒物接触史，无饮食偏嗜。月经史：1548，量、色正常，无痛经，白带正常无异味。婚育史：已婚，G4P3，产3子，人流1，否认巨大胎儿产出史，配偶及儿子们体健。
家族史：
否认自身免疫性疾病(如干燥综合征、自身免疫性肝病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)、糖尿病、高血压、冠心病家族史，否认其他遗传性疾病家族史。
入院查体：
T 36.7℃ P 100次/分 R 20次/分 BP 145/80mmHg 身高 160cm 体重46kg 体重指数17.9kg/m2
发育正常，营养差，慢性病容，体形消瘦，主动体位，神志清楚，对答切题，查体合作。全身皮肤黄染、干燥，弹性一般，右肋缘下可见一15cm长陈旧手术疤痕，未见蜘蛛痣。巩膜黄染，咽部充血，双扁桃体无肿大，肝颈静脉回流征(-)；胸壁可见静脉曲张，双下肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音低，可闻及吸气末细湿罗音，腹部膨隆，腹壁可见静脉曲张，无肠形及蠕动波；无压痛、反跳痛和肌紧张；右锁骨中线肋缘下可触及肝脏边缘，质软、边锐、无触痛，左锁骨中线3cm肋缘下可触及脾脏，质软、边锐、无触痛，莫菲氏征(-)，麦氏征(-)，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音(+)。脊柱无侧弯，棘突无压痛，腰椎活动受限；双手肝掌，无杵状指，左手腕活动受限；双下肢可凹性水肿。
辅助检查：
我院近期门诊检查：
血常规：WBC 7.5×109/L、HGB 118g/L↓、 PLT 98×109/L↓；
肝功：ALT 34U/L，AST 68U/L↑，ALB 2.9g/dl，TBIL 81.3umol/L↑，DBIL 56.2umol/L↑，GGT 250U/L↑，ALP 380U/L↑，TBA 41.6umol/L↑；电解质K 2.9mmol/L，Na 133mmol/L，Ca 2.07mmol/L；
肾功能正常；
便OB弱阳性；
腹部B超：肝弥漫性病变，门脉稍宽(1.5cm)，脾大，双肾弥漫性病变，腹腔积液。
挑战内容：
1、该患者的诊断以及诊断依据？
2、水肿的病因以及处理？
3、下一步的治疗方案？
掌上医讯精彩评论：
快乐百姓
应该为PBC合并干燥综合症，原发疾病及用激素期间未注意补钙导致骨质疏松，病理性骨折，肾脏病变也是原发疾病的一部分，治疗还是熊去氧胆酸或鹅去氧胆酸，规范化的激素和免疫制剂治疗，保肝，利尿，补充白蛋白等；
首先我为你的这份书写规范、思维清晰、逻辑性强的这样一份精彩的病历点赞，从这份病例中的书写到化验检查，我仿佛看到你一丝不苟，诲人不倦，一心为他人解除病痛的高尚的职业操守，这很值得我们很多医生包括我努力学习!虽然病例中有几处化验单数值标识错误，但是瑕不掩瑜!下面我就谈谈我的浅显的看法，其实重叠综合征也好，干燥综合征也罢，这都是免疫系统的疾病，与其说是多重疾病的交叉表现，倒不如说是免疫疾病的多学科表现，这样说更准确，或者这样的认识更容易认识疾病的本质，自身免疫疾病多数是由病毒激发，少数是药物激发，女男比例4:1，而且患者几处免疫指标阳性，所以诊断干燥综合征没有问题，但是更重要的是要诊断自身免疫性肝炎，我的印象中，该患肝功一直没有正常过，也就是说这是一个活动期肝炎，所以诊断为自身免疫性慢性活动性肝炎更准确，正因为如此，所以发展为肝硬化是不可避免的，激素是治疗免疫疾病的基础用药，有些加用硫唑嘌呤，这无可厚非，关键是他的肝功治疗一直不理想，目前仍然要以抗肝纤维化，退黄和纠正低蛋白血症为主，注意监测肝功，我更担心此患者出现上消化道大出血、肝性脑病、电解质紊乱、腹水感染引起腹膜炎、肝功能衰竭甚则多脏器功能衰竭。至于糖尿病血糖控制不理想和长期大量使用激素有关，血糖控制在8--9之间甚至于不要超过10都是可以的，肝功不好的时候血糖低可以诱发昏迷。
子夜卧龙
作者点评：
诊断及诊断依据：
一、 原发性胆汁性肝硬化(PBC)：PBC多发病于中年女性，起病隐匿，呈慢性过程，以乏力、瘙痒、肝功异常为主要表现，胆管酶升高为主，血清抗线粒体抗体(AMA)阳性，其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎， 最终可发展至肝硬化；
根据中华医学会肝病学分会《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎指南)诊断和治疗共识》中PBC诊断要点：
1、以中年女性为主， 其主要临床表现为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏， 可伴有多种自身免疫性疾病， 但也有很多患者无明显临床症状。
2、生物化学检查：ALP、GGT明显升高最常见；ALT、AST可轻度升高，通常为2-4×ULN。
3、免疫学检查：免疫球蛋白升高以IgM为主，AMA阳性是最具诊断价值的实验室检查，其中以第2型(AMA-M2)最具特异性。
4、 影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的超声检查； 超声提示胆管系统正常且AMA阳性的患者， 可诊断PBC。
5、肝活组织病理学检查：AMA阴性者，需进行肝活组织病理学检查才能确定诊断。
本患者为老年女性，中年起病，起病隐匿，主要表现为黄疸、皮肤瘙痒、纳差、厌油、乏力，肝功能胆管酶ALP、GGT明显升高，肝酶ALT、AST轻度升高，AMA、AMA-M2高滴度阳性，IgM、r球蛋白升高，腹部超声除外肝外胆道梗阻。根据病史、症状、体征、实验室检查等，PBC诊断成立。
二、 原发性干燥综合征：原发性干燥综合征(pSS)是累及外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫病，主要表现为眼干、口干，反复腮腺肿大、牙齿片状脱落、皮肤干燥瘙痒等。
2002年欧洲诊断标准为：
Ⅰ、口腔症状(3项中有1项或以上)：①每日感到口干持续3个月以上；②成人后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助。
Ⅱ、眼部症状(3项中有1项或以上)：①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；②感到反复的砂子进眼或砂磨感；③每日需用人工泪液数次。
Ⅲ、眼部体征(下述检查任1项或以上阳性)：①SchirmerⅠ试验(+)(≤5mm/5分)；②角膜染色(+)(≥4 Van Bijsterveld计分法)。
Ⅳ、组织学检查：小唇腺淋巴细胞灶≥1。
Ⅴ、唾液腺受损(下述检查任1项或以上阳性)：①唾液流率(+)(≤1.5ml/15分)；②腮腺造影(+)：③唾液腺同位素检查(+)。
Ⅵ、自身抗体：抗SSA和/或抗SSB(+)。
原发性干燥综合征的诊断，在无任何潜在疾病情况下，符合下述两条即可诊断：①具有上述条目中4条或以上者，但必须包括条目中Ⅳ(组织学检查)和条目Ⅵ或其中之一；②条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 4条中任3条阳性。本患有口干、眼干症状>3个月，唾液流率“0”；腮腺造影：主导管腺内部分扩张，分支导管扩张，末梢导管斑点至小球状扩张；唇腺活检：导管周围及间质散在的淋巴、浆细胞浸润；眼科检查符合“双眼角结膜干燥症”。我院免疫科诊为原发性干燥综合征，根据病史、症状、辅助检查等干燥综合征诊断成立。
三、重叠综合征：重叠综合征指的是患有两种或两种以上结缔组织病的重叠，亦称为重叠结缔组织病。重叠综合征的病因尚不清楚，主要与免疫功能异常、环境因素和遗传背景等相关。发病机制还不清楚，可能是一种结缔组织病向另一种结缔组织病转化的过程。该患者存在PBC和pSS两种疾病发生重叠，诊断与治疗难度较大。
水肿原因分析
患者近期出现双下肢水肿、腹水，考虑原因有二：
其一，肝硬化，肝功能异常，肝脏合成蛋白障碍，白蛋白降低，胶体渗透压降低，使血管中液体漏入组织间隙、浆膜腔，出现水肿、腹水；
其二、门脉高血压，下腔静脉回流受阻，液体漏入腹腔及下肢组织间隙。患者长期门脉高压，已出现腹壁静脉曲张等失代偿表现，很难逆转，拟补蛋白、利尿，提高胶体渗透压，以减轻水肿、腹水。
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