独家视角|中医辨证模式争鸣之我见
2015/10/20 云南中医

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     近日中医“方证”之争甚烈，吸引了山东、四川、浙江等地诸多名医，乃至香港中文大学及中国社科院的名医及学者，共同参与了这场反复驳难的论争，有甚者竟辩出了火气，开始人身攻击，可见辩论所涉及的思想，其触动之深几乎可以动摇医者安身立命之所，足使久经临证磨练的“八风不动”之“道心”为之激荡。而所争论者集中在“方证相对”的临证模式和“辨证论治”的诊治模式孰优孰劣之上，其实体现的不过是中医当中“理论指导”和“临证效果”哪个更重要的问题，这种对立从中医生存空间日促、传承日衰、理论推广越趋西化后就一直存在，只是近年大家多不愿意再关注、谈论此类“原则性”问题，所以论者日少。所幸诸位先生能够迎难而上，来讨论这个关乎中医面貌的“大问”，对此我们云南中医也有看法如下，供大家批评。

     从仲景书到有“经方渊薮”之称的《圣惠方》，再到《圣济总录》，《普济方》等，均是症下列方。而由一“句”一方，到一“句”多方；或以《金匮》法，一病症下列多句，再一句一或多方；明代以后又衍化为把多句分“证”，多“证”下再分列多方；最后干脆定为“辨证论治”以明确之，固化之，由此简化了很多方剂的选择难度，明确了许多方剂的使用前提，为贯通中医各家经验提供了有益的工具。但是，在医疗实际中仍然会出现“行医三年，无方可用”的不知所措，以及对中世纪以前的中医经验无法衡量评价，进而无法有效运用的问题。故而，近代以来，许多中医前辈均顺从时代的“意见”把矛头指向了“中医理论”本身，认为正是这些理论束缚了中医的发展，当彻底摒弃之，采用更具实验精神的汉方医的理解方式来解读汉唐的医学实践，以助临证效果的取得，其时的陆渊雷、后日的胡希恕、今日的黄煌均是其代表，其他名医或明或暗也多少皆受汉方医的影响，这是时代的“文化”所致，非独中医然。而解放后之科学化、现代化中医又使得中医要为自身找一个“哲学”的理论基础，最后在明清医学模式的基础上提出了“辨证论治”，依靠教科书之力几乎代表了中医的核心内容及基本原则。但是，“天下不如意事十居七八”，现实(有多种原因解释，未必是事实)证明此模式并不管用，在新近的几代中医中，惨淡的疗效和中医理论解释能力的尴尬使得有识之士们重拾民国大师们的论断，再次在前人的基础上提出“方证对应”的概念以之作为自身学术的解释工具及临证指导，以期“挽狂澜于既倒”，从而各树一帜，聚讼纷纭。

     如同理学家讲“凡事均有凡事之理”，同样，方能得效自然有其能效之理，这是客观存在的。但其“理”不用说古代，即便现代也还不能完全说清楚(所以除了今天的论争外，中医还有崇中、从西等诸种山头)，大家一直在追寻其“理”的路上，寄希望于有朝一日可以更加提高医疗范围，提高诊疗的准确性，提高疗效，提高传承水平，提高理解度、影响力……进而超越古人。所以，我们提出了“不同的解释”，不同的“说理”。不论是“辨证论治”的概念，还是更晚出的“方证对应”的概念，也只不过是“说理”而已，尚并非“理”。“证”如“理”一般，从本体论上看是客观存在的，我们现在统一称之为“证”，但平常我们使用、讨论的“证”只能是“方法论”意义上的证，被“认识论”所决定，只是一种“解释”，并不是中医真的、不可动摇的“核心”。

     后世方书所采用的形式与仲景无二，而且也不能说是其方无效，反而应该是时之好方、名方，后世医家也一再验证之。但，一者，一病症下列多方，即证明如许多方是“各是其效”，其效之“机”，或不同，或近似，均非一致，其理安在？二者，世事之变愈多，不确定因素增多，生活、饮食、方土、药材之异就愈明显，疾病因客观之变就有种种之变态，那是抓住其变象还是寻求其因？三者，就人的判断决策本身而言，两两对比易得其异，三者以上因素增多，人的评价就会受诸多干扰，个体因素(如情绪，锚点等)对判断比较的影响就会增加，那么评价的标准何所据？

     由此，我们对这些古方用之有有效，有无效，和方无关，和制方之人是否以不实之辞邀名也无关，只和对“说理”方式的掌握，以及表述的程度，及所确立之“表征”的准确与否有关。在此意义上，仲景方药能“方证相应”乃其“表征”准确，即“句”所述之症和其表征之理对应性很高，这也代表着作者对“理”的认识和理解程度，虽不乏精细的临证观察，但如何“采择”还是由“心”所主，正是作者的“思想”导致了这种对应的结果，而不是“辞句”或方药本身即天然的具备这种对应性，更不是对这种对应结果的“描述解释”所产生的概念—“方证对应”本身具有什么神奇的，先验的正确。后世也以“象征”立言，但一来面临之干扰因素更多，二来，“说理”的方法也已经变了(包括对疾病的“理”的认识)。这本是文化基础的变化反映到了医学认识上。所以，不但彼时无法以彼时之“理”解古人，即数十年之后人亦无法解前人，可知纯以概念争，实无谓之争。

     执“方证对应”者是在回避说理的问题，执“辨证论治”者也是在回避说理的问题。前者回避了中医千年发展中所有之成果如何解释的问题，约等于否定了后世的中医历史；后者回避了仲景方和后世方的本质差异何在的问题，因为以“辨证论治”并无法有效指导使用仲景方。

     中医之主体、主干、历千年而不变之核心为何？因应世变者为何？应变而又能成不变者为何？以变应变，不可过执者又为何？仲景医学，晋唐医学，宋元医学，明清医学，现代医学，此理究竟有无基础研究以回应之？或竟有无必要以回应之？这是历史和现实给予当代中医的大问题，也是中医这门学问的“整体”对当代中医的拷问。

     附及的是，从“方证对应”本身来看，是先出现方证相应而效的事实，才有“方证对应”的概念，此概念揭示了事实的存在却无法揭示何以致此，故而只得固守在仲景方范畴中不见其它天地。同样，是先有了诸多方剂的如何选择的问题，再有了医家著作分证列方的努力，准备了几百年之后才有了“辨证论治”的概念。它也表征了某些事实，但同样不能指导、分别古今方治和诸家经验之异。所以，这些概念没有什么不可以讨论、批判的。有了这些概念也不表示我们所面临的问题就得到了很好的解决，或许反而徒添新愁，徒增束缚。

     我们都知道，不读书可以成名医，但成不了“明医”；单读书著书也可以成名医，但依然成不了“明医”。这是历来中医前辈行止之偏。就时代发展而言，中医面临的困境单凭医学是解决不了的，要能够融汇新知，在用以解决外部冲击之余，能够具备更多的分析能力以分析自身，尤其是铁杆中医人自身的认知问题，解决“知见障”，而不抱残守缺，被动因循。而就文献资料、各家学说及诸家经验来说，它们是拿来贯通，拿来实用的。实用要么是用来有助于理解、印证说理，要么是备忘存考，要么是启发新知，要么是融合贯通，不论是对思还是行，都要有用才行。却不是以之做为装点，做为学识的炫耀，或者做为古有明证的支撑(这与“言必称希腊”毫无二致)，更不是拿来给自己贴标签、戴帽子，做为某学派信徒的象征的。除了上面提的那几项，我以为“引经据典”对医家是没有用的，医者论病一依于实，而不依于书。

     所以，首先，概念是我们认知固化后的工具和表现，以之可以更容易的认识和分析事物，但概念的相对性注定其是要被超越的，那么拿着概念当本体，意义就小很多了。另外，概念也有“原概念(理论)”和“次生概念”的分别，要论概念，不如论原概念以及原概念之间的关系，这涉及的是中医理法方药各系统的整体概念建构。能不能“一以贯之”，涵容消化历代知见，则意味着中医能不能向前迈出一大步，较之讨论次生概念意义要大许多。

     21世纪中医的发展，是顺应历史本来的趋势，是“求同”，而不是“立异”。所求之“百家争鸣”，应是在一个融通古今的平台上的争鸣，如何不断去深挖、夯实基础，不断锤炼基本功，不断揭示基本理论的可能性较之一味铺摊子，求新学，开新枝，或者无中生有更要有意义得多。于此，中医内部更应该“和而解”，而非“仇到底”。

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    作者/蒋弢(云南省中西医结合医院)

     编校/刘伟 排 版/高海燕

    

    

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