独家视角 | 如何判断中医医疗行为有效与否，你心中有数吗？
2016/5/23 云南中医
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患者择医、就医，自古就是一件难事。包括医生自己生病，也要面对这一选择难题。
这是因为，医疗活动具有极大的不确定性。因为在具体的医疗过程中，面对不同患者，治疗结果也是不可预期的。再比如，很多患者会在治疗过程中，认为某个医生的药“服吃”或“不服吃”；某个医生很神，治某某病特别“有一手”等等。
那么问题来了，患者如何判断中医医疗行为有效与否呢，看完本文后，你或者心中有数了。
好医生不仅要靠“碰” 还得“抓得住”
患者往往以医者的职位头衔(包括医学宗派传承的品牌效应)，来作为医疗水平高低的判断依据，也或者依据医者的道德水平、服务态度来做判断标准。前者是依靠行政力量以及行业内部的评价来判断，按理来说是最简便和准确率比较高的，但这种评价也只是一方面的，并不完全客观、公正。后者呢，固然一个医者道德高尚，一切为病人着想，想来因其操守和态度，医术必是不错的，但这其中也有一些想当然的成分。
这是因为，服务态度是可以“作”的，好比在一个擅于营销和服务的团队，作好服务仅仅只是基础而已；二者，医术的高低，以及其它一切技艺的高低和道德是无关，不会因为有德而使医学的领悟能力和执行能力暴涨。说个最简单的例子，有些医生脾气冲一些，性格怪一点，但是人家水平高，冶病就是有一套。有些医生态度特别好，就像自家人，对病人嘘寒问暖，一切行为都从患者角度出发，却未必就能提供最适合患者的医疗建议。
其实，医学本身具有客观规律，比如中西医学各自的规律，不分清楚，不切实的深入进去，往往是搞不清谁优谁劣的，而在有了定见之后，医者反倒会有所取舍，这是执业者的自信，也是专业人员的尊严所在。自古就有“好医生要靠碰”的说法，要想达到“碰到了也识得出、抓得住”，关键还是在于患者对医生的理性评价。
患者需理性的看待治疗过程主动参与治病
医者面临的患者群体是一个复杂的大样本，其治疗效果的好坏是一个不固定的结果。但对患者来说，自己的病好不好，疗效怎么样，却是一个唯一的、固定的结果，所以有的医生看100个病人，治好了90个，那治不好的10个就会说这个医生不行；或者一个医生治100个病人，治好了10个，这十个病人也会说这是个好医生。可见，单凭患者自身的经验判断，往往也难以判断出医生水平的优劣，因此，我们就需要进一步的在“怎样评价自己的疾病，这样治疗的好处在哪，为什么它有反复或者加重”这些问题中，学会理性的看待治疗过程，而这个理性判断的过程少不了医者的参与，也就是所谓的医疗模式由“命令型”向“合作型”的转变。
中医自古就是这种模式：病人不但自己要参与到治疗中，连带生活也要参与进治疗里。只是由于中医价值观的变化，看中医成了被动(中医师的建议，家人的强迫等)、赶潮流(看了许多影视作品或者电视专栏，接受了一些或对或错的“理念”)、无奈选择的结果(看西医无效，死马当作活马医)，所以对中医治疗的“信任度”往往是比较低的，带着比较低的信任度来就医，先不说评价判断的标准正确与否，单单从是否愿意理性的看待“治疗”本身就已经干扰了就医行为，乃至影响治疗的有效进行，更不用说就医时机是否已经错过最佳治疗时间，病程迁延是否已经导致疾病复杂化等等，如果治疗不顺利就说中医不行，这是不理性的，也是不正确的。
“心为君主之官”，人的意识(心神之一)如果对治病没有主动性，这个“君主”对自己“国家”(身体)的问题没有认识清楚，自然也就没有获取症状的敏感性(从“肺金相辅之官”得来的信息，古人谓“随神往来者谓之魄”是也)，那么就是“昏君”。同样，在疾病发展过程中，如果自身缺乏抵抗意志，随时有“投降”的念头，或者朝令夕改，莫衷一是，那么也是“昏君”。既然是“昏君”，身体这个“国家”的治疗效果自然不会很理想。相反，持有“一切疾病都是纸老虎”，积极主动对待疾病的人，往往更能够战胜病痛带来的苦难。
对中医而言，它治病所依靠的全部都是“人体中的气血”，气血有序度高叫做“正气足”，有序度低叫做“正气虚”，中医讲“以人为本”，并不是一个服务概念而是一个本体概念。所以，一个患者在治疗过程中，身体已经没有能力被药物所“调动”，那么中医可以借鉴西医的办法，先予外源性的补充，待到有所积蓄后再予调动调整治疗。其中同时也要把握“度”的问题，即外源性的干预对身体完整性的影响。自身整体性的结果是自组织得到升级提高，还是依赖外部力量维持，这是一个选择问题。如果自身的力量可以支持药物的调动，当然“自力更生”是战胜疾病的最佳途径。
我们也可以把不同层次、范围的疾病治疗，比作一个机构或国家的“改革”。改革能否成功，首先取决于每一阶段的结果和评估：第一看结果是否有效、有利，是长期还是短期，是局部还是整体；第二是看结果是否无效，是路线错误还是方法不当，还是有其它客观因素影响，有了正确的评估后才能决定下一步的行为。这个评估和治病是一样的。如果一个病症，症状缓解很快却为以后的疾病发作埋下伏笔，或者此症缓而彼症起，或者导致身体丧失独立性，要依赖药物的维持，那么这个有效就比较有限；如果一个病症症状缓解不明显，那就需要考虑是诊断错误还是自身配合失当，或者是由于气候的变化，使得身体应变致使病证改变的。
例如一个病人因阳气不通，气滞血瘀而发肢体疼痛，服通阳利气，活血化瘀方剂先效而继则口干口苦，头痛不止，而时当丙申年二间气少阴君火时节，考虑风火盛而火气独重，致使气机变化出现“化热”的情况，加石膏、柴胡而解，如果以为是医者处方不对而易医，或许就不能很好的把握病情；如果以为医者误治而发生纠纷则反耽误治疗。
这里，我给大家说个故事：宋代名医许叔微，治一伤寒病人，尺脉弱而遵仲景法，先以小建中汤服之，待尺脉起而麻黄汤一剂而解。当今医疗价值观下的患者，有几人容许这样的“妙治”呢？又好比“长平之战”，赵国老将廉颇，以工事防御迟滞疲惫秦军，秦人用间，谣言廉颇消极应敌，故换将赵括，赵括以积极决战态势应敌而致此战失败，赵国从此退出争霸舞台。这就是君臣不相得，君主的意志不能正确评价执行者的后果。反观赵国前辈名将李牧，守边以备匈奴，匈奴屡犯而李牧不顾，反收缩入城不得与战数年，有出战者斩。赵王不满召回李牧，易将出击而屡屡失利，复起用李牧，后匈奴来攻，以为牧怯战遂大举扰掠，李牧私下练兵，又连用诱敌之法，匈奴骑军遂肆意进取，李牧设伏而一战斩十万骑，致匈奴十余年不敢叩边，这是君臣相得之效。患者如果处于君主的位置，对治疗的评价和这个故事不是一样的吗？
当然，医者因为水平的高低和执业的态度不同，也会出现一些问题，甚至因为疾病的复杂导致医者判断困难的情况，同样的结果却有两种不同的原因，后者在近代名医大家医案中屡屡提及，比如海上名医章次公先生有追出医馆追改处方，或处方涂改良久者，是良医耶或庸医耶？亦有名家处方难决，要求翻书再诊者，是学艺不精还是深思熟虑？相反，一天几十上百人次的诊疗，用于思考分析的机会会更少些吧!
要理性的评价中医医疗
国人的医疗评价受到文学影视作品的影响很大，比如坊间最为熟知的医家为华佗、扁鹊、李时珍诸公。而华佗以外科治法见称，扁鹊以“特异功能”、“起死回生”、“预测疾病”见诸史录，李时珍因植物百科全书得以和西方竞争而名世。三者实际均非中医学之主流或主干所在，多因其法具有或特异于国人(儒家)的价值体系，或有相当的神秘色彩，导致国人对其认知度较高，这同时也就体现了国人对医疗价值的一般认知：神奇、外科高级(也是一种带有恐惧的神奇，符合越禁止越关注的心理现象)，官方表彰(官本位思想，包括对所谓“御医”的崇拜)。加上很多医生喜欢以“一剂知，两剂已”来吸引后学及推广名声，文艺界也爱以《神医喜来乐》之类的作品来吸引观众，无不是主打“神效”的牌，这就使得对中医的评价以“神效”作为了一般标准。
可是实际上怎么可能呢？脱离身体谈疾病，一切追求快，是一种本末倒置。这种错误的宣传策略导致的后果就是，两三剂药不解就说中医不行，反倒给中医评价制造障碍。
其次，很多人认为，医生就应该任劳任怨，俯首甘为孺子牛，直到累垮在工作岗位上，或者不计私利，免费为患者诊病之类，用“圣贤标准”作为对医生的评判，本身也是不公平的，因为患者自己也作不到“无私”。
人最能接受的就是自己头脑里已经具有的东西，这是我们获取信息最普遍的选择。在求医问药时，患者头脑中已经有了自己对疾病的一套看法，如果医者所言和此看法相符，那么患者必然大加称赞；如果不符合，要是医者具备相当的外部条件还则罢了，要是不具备，那你就是庸医一枚，这种主观性，对于医生也是不公平的。
我个人认为，评价没有完全客观，医患间有时讲点“缘分”。医疗行为毕竟不是娱乐活动，可以任自己的喜好来，所以，我一直认为，想要患者信任医生、自主配合治疗，需要中医具备这些基本素养：在就医过程中，医生需要给患者讲清楚疾病根源，分析给患者听，及时有效地宣传中医的理念；而患者本身，也得就身体状况对医生实话实说，配合治疗，谨尊医嘱。医患理念一旦相契，双方所谋求的利益一致，治疗起来才能更具效率及效果。
这三招教你判断医疗行为有效与否
对医疗的评价必须得综合考虑、综合判断。第一个层次是评价医疗行为所花费的时间、金钱、体力成本以及所要达到，所能达到的预期之间的关系。这个可以在中西医的比较之间得出，也可以在中医和中医之间比较得出，必须有一定的正面或反面的经历以及直接或间接的经验方能得出初级的判断。这是为当一个“合格”的患者的早期积累，也是往后的选择的基础信息和基础要素。
第二个层次是对医者讲解的内容做出的判断，以及在理论解释和疗效之间的符合程度做出的评价。包括对治疗过程中发生变化的处置、解释和结果的符合程度，还有对此类疾病的一般了解，如治愈率、预后等。这是互相建立信任的一个动态的、互动的过程，比较重要，同时也是患者学习与深化医疗评价能力的一个阶段，会形成相对稳定的医学价值观。
第三是如实、有效的反馈治疗信息给医者，督促医者做出医疗解释和医疗实践的进步，体现患者对医学进步的价值。其中在主观上要做到：(1)治病就是治病，有多大病就使用多大程度的治疗手段，需要杜绝治疗预期的唯快、唯神性，要充分认识到疾病的个体差异，具体疾病具体分析。(2)治病在中国有中医、西医两种医疗模式，按照第一层次的要求先进行基础比较判断，有目的的试验治疗。(3)要能听得进和自己的生活习惯、认知方式、固有常识不同的内容，反思自己在治疗中可以做些什么，而不是被动的依赖药物的控制。(4)尊重医者的劳动，不迷信不盲从，不偏激不急躁，主动构建医患间的良好互动，能把自己对医疗的期望完整的告知医者，自己选择哪一种层次或范围的治疗，协商达到此目的的治疗方式或时机。(5)治疗的最终结果是身心的优化，而不是病症的发展和治疗方式的依赖。
作者简介
蒋弢：毕业于云南中医学院，先后在云南预备役步兵师医院肿瘤科，云南省中西医结合医院工作。临证上以确立于《黄帝内经》的“四时五行五臓”模型和张仲景的“三阴三阳——气血津液水湿瘀热杂病”理论模型相结合。
本文仅代表作者个人观点，不代表本平台立场。欢迎各位有识之士积极参与，对中医药产业发展、文化建设、学术思想提出自己的看法，我们的邮箱是ynzywx@qq.com
编审/张小贝 编 校/代叶丽 排 版/杨光芹
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