伤寒 | 厥阴病临床解读之四：寒厥不会有“厥热胜复”
2016/5/22 中医肖相如
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在现行的《伤寒论》教材中，厥阴病篇有“厥热胜复”一节，其原文如下：
(331)伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。
(334)伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。
(336)伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。
(341)伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日，热不除者，必便脓血。
(342)伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。
(332)伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。
(333)伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。
热厥可以先发热，后厥而利；或开始发热下利，以后出现厥逆；或开始即有厥逆，以后出现发热下利，热盛可以便脓血。至于条文中所列日数，如厥几日，热几日，仅是对厥与热的程度而言，视其厥甚还是热甚，以作预后的判断，并非真有厥几日，热几日，再厥几日。古今医家多数困于日数不解，实际上临床所见热厥，在厥的同时必有高热，甚至谵语。由于是厥、热、利同时并见，类似西医学中毒性肠道感染性休克，因此，厥阴病中的热厥并不少见。只是古今医家受厥阴病提纲的框框所约束，虽然有人怀疑乌梅丸只是治疗蛔厥的主方，似不能作为治疗厥阴病的主方，但厥阴病的主方是什么？厥阴病的临床表现是什么？其本质又是什么？并不清楚。
关于热厥过程中厥几日，热几日的问题，陆九芝倒是能够看得清楚。陆氏云：“……此其热固是热，而其厥更是热，非当其热时则为热，而当其厥时则为寒也”。“自有不明此语者，妄谓在热则为热，在厥即为寒，是一气也，而五日能寒，五日能热，则当此五日厥时用热药，续五日热时用寒药，而如厥后变热，则前五日之热药必为祸，热后复厥，则前五日之寒药必为灾，天下岂有此等病情，此等治法乎？”陆氏能认识到厥阴病中有热厥是可贵的，但是陆氏不了解热厥可以向寒厥转化，不认识与热厥密切相关的下利，反将下利条文归于阳明病中，是其所见不到之处。
后世医家绝大多数认为，《伤寒论》中的厥几日，热几日是寒厥的厥热胜复，这是不恰当的。厥阴篇中先厥后热，先热后厥，都是热厥。唯有厥而无热，甚至一厥不复者，其厥方为寒厥。寒厥不存在厥热胜复的问题。论中的厥几日，热几日，是以厥和热的天数比较，根据厥多热少，还是热多厥少来判断预后，前者表示预后不好，后者表示预后较好。厥多热少表明热厥要向寒厥转化，热多厥少表示邪热亢盛，可以续发各种变证，如转移性的化脓病灶、咽痛喉痹、口伤烂赤、大便脓血等，按照西医学的观点来看，感染性休克可能是脓毒血症、败血症、中毒性肺炎、中毒性肠道感染等引起，所以续发各种变证亦不相同。厥几日，热几日的比较，如果热未加重，热未再高，病势稳定，则通过治疗可有向愈之机。
韵伯认为，厥阴伤寒之定局为厥者必发热，热与厥相应，厥深热亦深，厥微热亦微；其变局为厥热往来，先厥后热，厥多热少，热多厥少。并认为此不得即认为虚寒而妄投姜桂以遗患。所谓厥热往来，即指的是热几日，厥几日，复几日，实际上厥热往来仍是以热与厥的天数比较，是厥多热少，还是热多厥少。前者表示热厥要向寒厥转化，预后不好；后者表示邪热亢盛，可以续发各种变证。厥热往来就是热与厥相应，是一回事，不能分开来看，即在肢厥的同时身必高热，这在感染性休克的抢救过程中是屡见不鲜的，所谓寒厥的厥热胜复，热厥的厥热往来，是不符合临床实际的。
对于(334)之“咽中痛喉痹”、“便脓血”；(341)之“必便脓血”；(332)之“必发痈脓”等表现，《伤寒论》教材和大多数医家都认为是寒厥阳复太过。其实质是热厥过程中，热邪没有得到控制，也就是在感染性休克的过程中，感染灶没有得到控制，咽痛喉痹可能是化脓性的扁桃体炎，必发痈脓可能是化脓性感染，便脓血可能是中毒性痢疾。寒厥的病人不会有厥热胜复，更不会有阳气恢复太过。
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