「不腑实，下什么」系列之一：泻热
2016/7/20 中医肖相如
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为什么肿瘤、癫痫、尿毒症、急腹症等疑难病、危重症可以用下法？其理论根据是什么？
《素问·阴阳应象大论》有“六经为川，肠胃为海”之说。这是用川和海的关系来形容六经和肠胃的关系。
《说文解字》：“川，贯穿流水也；海，天池也，以纳百川。”《管子·度地》：“水之出于他水，沟流于大水及海者，命曰川水。”
人们常说“海纳百川”、“百川归海”。也就是所有的川都会归入海。在人体，六经与肠胃就是川与海的关系。
张仲景在《伤寒论》阳明病篇的第184条所说的“阳明居中主土，万物所归，无所复传”，即源于此。
六经的病邪，引申言之，全身各处的疾病，都可能进入肠胃。其实，只要病邪能进入肠胃，治疗就变得相对容易，可以通过泻下驱邪外出。
疾病的发生，不外正虚与邪实两端，正虚需要扶正，我们暂且不论。邪实就需要祛邪，人体祛邪的途径有哪些呢？
《素问·阴阳应象大论》中有“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之；其实者，散而泻之。”
归纳起来，人体祛邪的途径有：通过皮肤出汗，通过肺呼出气体，通过膀胱利尿，通过胃催吐，通过放血祛除热邪，通过肠道泻下。
其中，对无形的寒热等邪气的祛除途径相对多一点，有形的邪气祛除的途径就很有限，其实祛除有形邪气的主要途径就是肠胃，也就是吐和下。
如果六经和肠胃的关系是川和海的关系，那就是说六经的病邪以及全身的有形邪气都有可能流到肠胃，或者说通过一定的方法促使全身的有形之邪流到肠胃，再通过泻下祛邪外出，达到治疗目的。
这一理论极大的扩展了下法的适用范围，也为一些疑难病、危重病运用下法提供了理论依据，具有十分重大的临床意义。
《伤寒论》中的下法是阳明腑实证的正治法，主要由苦寒泻下、咸寒软坚和行气导滞的药物组成，具有泻热通便导滞的功能，典型的适应证是阳明腑实证。
下面主要介绍，“下法”在阳明腑实证以外的运用之一：泻热。
NO.1 泻胃热
① 大黄黄连泻心汤
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。(伤寒论·第154条)
大黄黄连泻心汤方
大黃二两 黃连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。
【按】此时只有胃热，没有腑实。胃热气滞，故需要泻热消痞。黄连清胃热，大黄泻而去之。
② 大黄甘草汤
食已即吐者，大黄甘草汤主之。(金匮要略·呕吐病篇·第17条)
大黄甘草汤方
大黄四两 甘草一两
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
【按】“食已即吐”为胃热，胃热则气上逆，甘草引大黄入胃，泻则胃热去，胃热去则吐止。
NO.2 泻心火
泻心汤
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。(金匮要略·惊悸病篇·第17条)
泻心汤方
大黄二两 黄连 黄芩各一两
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
【按】心火亢盛，迫血妄行。黄连清心火，引心火至阳明，大黄泻而去之。
NO.3 泻膈热(后世)
凉膈散(《太平惠民和剂局方》)
组成：川大黄 朴硝 甘草(炙)各二十两(12克) 山栀子仁 薄荷(去梗) 黄芩各十两(6克) 连翘二斤半(25克)
用法：上药为细末，每服6~12克，加竹叶3克，蜜少许，水煎服；亦可用剂，水煎服。
功效：泻火通便，清上泄下。
主治：上中二焦火热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，或咽痛吐衄，便秘尿赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。
其特征性的表现为胸膈灼热如焚。
【按】证为膈热与胃热并重，实为栀子豉汤、大黄黄连泻心汤、调胃承气汤的合方加减。栀子入膈，甘草入胃，将膈热引入阳明，泻而去之。
NO.4 泻胆热
①大柴胡汤
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(伤寒论·第103条)
大柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗) 生姜五两(切) 枳实四枚(炙) 大枣十二枚(掰) 大黄二两
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。
【补充】伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(伤寒论·第165条)
② 柴胡加芒硝汤
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。(伤寒论·第104条)
柴胡加芒硝汤方
柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两(炙) 生姜一两(切) 大枣四枚 芒硝二两
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。
【按】大柴胡汤证和柴胡加芒硝汤证，有人理解为少阳阳明合病，即少阳兼阳明腑实；也有人将其理解为少阳胆腑热结：用小柴胡汤将少阳胆热引至阳明，再大黄或芒硝等，泻而去之。
NO.5 泻肝火(后世)
泻青丸(《小儿药证直诀》)
组成：当归(去芦头，切，焙) 龙脑(即龙胆草) 川芎 山栀子仁 川大黄(湿纸裹煨) 羌活 防风(去芦头，切，焙)各等分(各3克)
用法：上药为末，炼蜜为丸，如芡实大(1.5克)，每服半丸至一丸，竹叶煎汤，同砂糖温开水化下。
功效：清肝泻火。
主治：肝经火郁证。症见目赤肿痛，烦躁易怒，不能安卧，尿赤便秘，脉洪实。以及小儿急惊，热盛抽搐等。
用龙胆泻肝汤(龙胆草 黄芩 山栀子 柴胡 车前子 木通 泽泻 生甘草 当归 生地)加大黄会更好。
【按】用龙胆草、柴胡、黄芩等将肝热引至阳明，用大黄等，泻而去之。
NO.6 泻膀胱热(后世)
① 导赤承气汤
阳明温病，下之不通，其证有五：……左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。(温病条辨·中焦·第17条)
导赤承气汤方
赤芍三钱 细生地五钱 生大黄三钱 黄连二钱 黄柏二钱 芒硝一钱
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下，再服。
② 八正散(《太平惠民和剂局方》)
组成：扁蓄 瞿麦 木通 滑石 山栀子仁 车前子 甘草(炙) 大黄(面裹煨，去面，切，焙)各一斤(各9克)
上为散，每服二钱，水一盏，入灯芯，煎至七分，去滓，温服，食后临卧。小儿量力少少与之。
功效：清热泻火，利水通淋。
主治：热淋。尿频尿急，淋沥涩痛，尿色浑赤，甚至尿闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。
【按】将膀胱之热引至阳明，泻而去之。
NO.7 泻肺热(后世)
宣白承气汤
阳明温病，下之不通，其证有五：……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。(温病条辨·中焦·第17条)
宣白承气汤方
生石膏五钱 生大黄三钱 杏仁粉二钱 瓜蒌皮一钱五分
水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知，再服。
【按】即脏病治腑，实质仍是将肺热引至阳明，泻而去之。
NO.8 泻心包热(后世)
牛黄承气汤
阳明温病，下之不通，其证有五：……邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。(温病条辨.中焦·第17条)
牛黄承气汤方
安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱，先服一半，不行，再服。
【按】将心包之热引至阳明，泻而去之。
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