【针刀讲堂】膝关节强直的针刀定点操作及手法治疗
2016/9/8 针刀医学分会
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【临床表现与诊断】
1、临床表现外伤性膝关节强直的诊断一目了然。但须注意下列各点：
一是功能障碍程度的精确测量;二是皮肤有无瘢痕、挛缩及其状态；三是髌骨的形态与活动度；四是关节间隙是否狭窄及有无纤维骨性或骨性粘连;五是有无骨质疏松表现。以上各项临床表现,对针刀闭合型手术适应症的选择及实施有重要意义，故应认真了解,做各种检查与测量、准确记录,并以此与术后对比来判断疗效。具体检查如下：
①膝关节的外观检查膝关节的中立位是髋关节伸直,无外展、内收，也无旋转的状态，检查有无关节畸形。
②检查关节有无炎症表现，有无肿胀、关节积液等。
③肌有无肿胀等炎症表现，或萎缩的程度(与健侧对比)。
④创伤或切口的瘢痕状态,瘢痕与关节障碍的关系。
⑤皮肤的挛缩程度，皮肤与其深部软组织和骨组织的关系。
2、关节活动情况要按膝关节的运动功能细致的检查各项功能，并做记录
膝关节正常屈曲145~150°,伸直为0°，过伸为5~10°,外翻角5~7°。膝关节强直,往往以伸直位为主，亦有呈轻度屈曲位的；呈半屈曲位者少。
3、影像学检查通过X线检查，可了解关节周围的骨组织情况：
①有骨折者,骨折愈合情况,髌骨与股骨、胫骨的关系，有无骨性粘连等。
②骨质情况。骨折骨性愈合情况，有无骨质疏松及其程度。
③除外其他疾病。
【针刀治疗】
1、适应症与禁忌症
适应症
①无骨折，只有软组织外伤或手术后，软组织(伤口)已愈合良好丨个月以上者。
②骨折已骨性愈合或骨折迟延愈合,骨痂生长良好者。
③膝关节处的皮肤有足够长度(无论有无瘢痕)，可满足膝关节屈、伸运动需要者。
④髌骨与股骨有骨纤维性粘连，但无骨性愈合者。
⑤膝关节的关节间隙已有狭窄者但尚有一定地间隙者，估计能够保证膝关节屈、伸运动需
要者。
⑥病人一般状态良好，血压、心电图等检查表明病人的心、脑血管、神经系统基本正常,估计能耐受膝关节针刀闭合型松解术者。
⑦实验室检查，无禁忌者。即红血球、白血球、血小板、凝血四项、血糖、肝肾功能等检验项目基本正常,可耐受手术及麻醉者a
禁忌症
①不能满足上述各项要求者为禁忌症。
②有医疗纠纷未解决并与手术有关者，应视为相对禁忌症。
2、体位
以仰卧位为主。做膝前部手术取仰卧位;做胭部手术则用俯卧位；在做手法时，可随时按需要改变体位。
3、体表标志(图‘22-20)
①館骨上、下极及两侧缘。
②股四头肌腱正中线与两侧缘当股四头肌用力时，在髌骨上方可扪及宽厚有力的股四头肌腱及两侧的边缘。
③館籾带髌骨下极至胫骨结节的韧带，扪之突出而坚靭，可以看到,也可以摸清。
④膝关节内外侧间隙当膝关节屈曲时,髌骨下极水平线的两侧为膝关节间隙。可将两手指(拇、示指)分别置于关节两侧，然后屈曲膝关节，可清楚扪及关节间隙。
⑤胭窝(图4-22-18)位于膝关节背侧面，即关节的屈侧,是一个上长下短的菱形窝。其外侧界上端为股二头肌外侧头，下端为腓肠肌外侧头；内侧界上端为半膜半腱肌腱，下端为腓肠肌内侧头。
⑥胭横纹在胭窝部正中皮肤可见横行的胴横纹,它相对应的是膝关节间隙。因此,胭横纹两端上方的骨突即为股骨内、外上髁；而其胭横纹两端下方的骨突即为胫骨内、外侧髁。
4、定点(图仁22-19-20)
①髌上股直肌正中线上点可定]~4点，各点间的距离在20~30mm为宜。此线上的定点分为两部分，即：
A.髌骨上缘正中点松解髌周韧带。
B.髌上股四头肌正中线各点松解股四头肌,特别是松解股中肌与髌上囊、前髌上脂肪垫、后髌上脂肪垫的广泛粘连。这是膝关节强直针刀闭合型手术中最关键的操作。
②髌上股四头肌腱两侧缘点可各定2~4点，每点间距为20~30mm,松解股四头肌粘连。股四头肌中线点是由中间向两侧进刀，而两侧缘点
是由两侧向中线进刀，目的是一样的，方法不同。依不同情况，二者可选择其一。
③髌骨两侧缘点内、夕(;侧各1~3点，一般两点间可相间15~20mm即可a松解髌副韧带。
④髌骨下极点定1点,松解髌下脂肪垫与髌骨的粘连。
⑤髌韧带中(或髌韧带两侧缘)点定1点,松解髌韧带与髌下脂肪垫。
⑥胭窝部粘连点
C.股骨内上髁点在菱形窝横径上两端的稍下方可扪及股骨髁，在股骨内上髁的中点稍下方定1点。松解腓肠肌内侧头附着点的粘连。
D.股骨外上髁在股骨外上髁上定1点,松解腓肠肌外侧头、胭斜韧带的粘连和挛缩。
E.胫骨内侧髁在胭横纹的稍下方,可扪及膝关节隙,关节隙两端的下方为胫骨内、外侧髁’在内侧髁上定1点,松解半膜半腱肌及胭斜初带的粘连。
F.胫骨外侧髁点
⑦腓骨小头上点松解股二头肌、胭斜韧带的挛缩。
⑧切口的瘢痕粘连挛缩点依瘢痕不同状态和粘连、挛缩的程度可定多点。定点时应注意，尽量不要把点定于瘢痕线上,应定点于瘢痕线旁3~5mm处。这样,不会在剥离时将脆弱的瘢痕撕裂。如有撕裂，裂口大时需缝合，对整个手术将产生不良影响。其粘连情况有以下两种：
G.线型粘连。
H.片型粘连。
⑨其他粘连点膝关节邻近部位的肌、腱、腱围结构等组织器官
有粘连、瘢痕和挛缩改变者,亦应同时定点，予以松解处理。
⑩股四头肌本身粘连挛缩点这些点，在术前一般是无法确定的。只有在手术中做相应手法时才能发现这些妨碍关节活动的粘连挛缩点。因此，这些点都是根据当时情况而定,无一定的规律性。然而，有时这些粘连挛缩点的处理却是非常有效地解决了关节的活动问题。
以上各点,可依不同病情给予不同的组合，灵活使用，所以不可死搬硬套。
5、针刀操作(图4-21~23)
_髌上股直肌正中线上点这条线上各点的操作可分为两种情况，即髌骨上缘正中点和髌骨以上正中线上各点的操作有所不同。Ⅱ
A.髌骨上缘正中点此点多以I型刀操作。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺人皮肤,匀速推进，直达股骨骨面。先行纵行疏通、横行剥离，直到刀下有松动感。然后,将刀柄向头侧倾斜，刀锋指向髌骨上缘正中，深人达髌骨骨面。调转刀口线90°,深人至髌骨上缘内侧面，切开髌周韧带，刀下有松动感为止，出刀。
b.髌上正中线上各点多以Ⅱ型和Ⅲ型刀进行操作。
髌上正中线上操作如下:刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺人皮肤，匀速推进，直达股骨骨面。放松刀柄,令刀体自然浮起，固定针刀于自然浮起的位置上，即股骨骨膜外。先纵行疏通1~2下，再将刀体向侧方倾斜，几乎与水平面平行,刀锋向髌上囊的外侧，到髌上囊的边缘处为止，行通透剥离。刀下有松动感后出刀。每点均如此操作。
髌上股四头肌两侧缘点操作如下:刀口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤,通过股四头肌腱,直达股骨骨面。刀柄向远中面侧方倾斜，与前正中矢状面呈15~30°角(即与股骨面平行)。刀锋深人至股四头肌腱的中线部,行通透剥离。刀下有松动感后出刀。余下各点均同样操作。对侧各点亦同法操作，只是方向相反。
③髌骨两侧缘点刀口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直，刺人达髌骨骨面。调整刀锋至髌骨内侧面边缘，刀口线与髌骨缘平行,切开髌副韧带。刀下有松动感后出刀。髌骨缘所定各点均同法操作。
④髌骨下极点刀口线与肢体纵轴平行，刀
体与皮面垂直，快速刺人皮肤，直达髌骨下极骨面。刀柄向肢体远端倾斜，几乎与皮面平行,刀锋深人至髌尖内侧面，调转刀口线90。，切开剥离脂肪垫与髌骨下极内侧面的粘连。
⑤髌韧带中点与髌钿带损伤操作相同，请参阅第二篇相关章节。
⑥腘部粘连点
C.股骨内侧髁点刀口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，匀速推进，直达骨面。让刀锋自然浮起，固定刀体，行纵行疏通、横行剥离。刀下有松动感后出刀。
D.股骨外髁点刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺人皮肤,直达骨面。行纵行疏通、横行剥离。刀下有松动感后出刀。
E.胫骨内侧髁点刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达骨面。行纵行疏通、横行剥离,刀下有松动感后出刀。
F.胫骨外侧髁点刀口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤,直达骨面。行纵行疏通、横行剥离,刀下有松动感后出
刀。
⑦腓骨小头上点刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤,直达腓骨小头骨面。调整刀锋至腓骨头尖部，穿过股二头肌腱，行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
⑧瘢痕粘连挛缩点此瘢痕指开放性创口、手术切口所致的瘢痕。刀口线与肢体纵轴平行,刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤,试探式匀速推进,直达瘢痕之底部(可能是软组织，也可能是骨组织)。以下的操作可分为两种情况：
G.线型瘢痕瘢痕较小者，行纵行疏通、横行剥离,瘢痕被松解。
H.片型瘢痕瘢痕较大者，先行纵行疏通、横行剥离，瘢痕并未被松解;进一步则需松解大片瘢痕。先将刀体向瘢痕中心线的一侧倾斜，几乎与皮面平行，深入至侧方的瘢痕中，行通透剥离。刀下有松动感后出刀。瘢痕的另侧同样处理。
⑨其他粘连点此粘连点包括膝关节远隔处的粘连点。如这些粘连点有碍关节活动也应予以疏通剥离。
⑩股四头肌挛缩点这些点，在术前不易估计到。但在术中，如果当松解术完成后，仍不能使关节改善活动功能的话，说明膝关节尚存在瘢痕、挛缩、粘连之处。此时,要在股四头肌上寻找较重的瘢痕,挛缩、粘连点’只有把它们松解开才能达到整个膝关节松解的目的。当找到这些紧张点时,可在股四头肌上给予纵、横疏通、剥离或横行切开剥离，往往立竿见影。
6、手法操作
①执行手法操作的条件一是针刀闭合型手术对膝关节周围的粘连、瘢痕和挛缩松解得比较彻底，只有较少的粘连时;二是具有良好的肌松弛,往往在较好的麻醉下进行；三是应有良好的保护’要保护好膝关节上、下的骨骼不受损伤。
②手法扳动：
A.仰卧位实施手法将患膝置于手术台边缘,使膝关节胭窝横线与台边平行，一助手保护好股骨下端,施术者一手握住胫骨上端，一手扶持小腿的下段，以渐进的施力方式，逐渐增加屈曲力度使膝关节增加屈曲度数。如股四头肌确实紧张，可找到最紧张的部位予以松解，达到改善膝关节屈曲度的目的。如果膝关节巳近屈曲90°的状态，可改变体位，以屈髋、屈膝位，继续进行手法操作,直到膝关节屈曲最大限度为止。
B.俯卧位实施手法病人俯卧位，一助手双手保护股骨下端，施手法者握住小腿中下段,缓慢屈曲膝关节,并逐渐加力，使膝关节屈曲至最大限度。
③外固定当手法扳动结束后，给予膝关节屈曲外固定。其方法可自己选定。常用的方法是“8”字绷带固定法。先将患肢小腿下1/3和大腿上1/3以棉垫和手术巾包好。然后，屈曲膝关节至最大限度，以绷带(3裂宽度)做连续“8”字固定。此固定不得压迫血管和神经。
7、术后药物治疗
因为本手术属大型骨科手术，在针刀闭合型手术中，属侵袭较大者，而且进人关节腔,故一切均按照骨科术后处理原则进行。
①给予足够的止痛药物。如病人疼痛较重，应给予足够的止痛药物,量应足,时间应及时。只有这样才能使病人休息好,康复好。
②给予有效的止血药物三天。
③给予预防感染的药物预防感染是手术成功的关键。除在无菌操作上严格要求外,必要时也可以给予足量有效的抗菌素3~5天。
【护理与康复锻炼】
1、注意观察生命体征和变化病人返回病房后，要对病人的各项生命体征进行密切观察，及时测量脉搏、呼吸、血压等,及时发现病人的异常变化,及时处理。特别是麻醉尚未消失时，更应仔细观察。
2、密切观察患肢血运情况患肢的血运与肢体的位置、固定物的位置和松紧程度有着密切的关系。有时固定物特紧导致血运障碍者，需及时调整松紧度，即要保持循环正常，也要保证肢体固定的角度。有时,由于固定物未加衬垫,直接压迫皮肤，很易发生血运障碍，值得注意。
3、密切观察患肢感觉改变这里有两个方面，一是疼痛较重，一是无疼痛。这都不是很正常的表现。术后疼痛，一般来说都要有,但剧烈疼痛就要提高警惕，要认真检查肢体的循环状况，神经有无受压的表现。当除外神经受压和血供不良情况后，可以给予足量止痛药物。
4、如有硬膜外导管，要注意无菌管理，避免污染。
5、一般在一、二天后可以下地站立,三天后可以下地行走，做膝关节功能锻炼。在功能锻炼时，不管做多少次,关键是要把动作做到位,应做到关节的最大屈曲和伸直度，以保证关节功能的顺利恢复。
【注意事项】
1、外伤、术后的关节强直是医疗上的一大难题,膝关节尤其如此。故在选择适应症时一定要慎重。不符合条件者,如关节已有骨性融合、关节间隙特别狭窄(似乎无关节间隙)时不宜做针刀闭合型手术。在不具备条件时,如皮肤瘢痕大，粘连重，皮肤长度不够等情况下，应先做各局部松解治疗,待条件成熟时再做关节松解术。
2、既然关节强直是一个老大难问题，而强直的关节情况又千差万别，因此不能希图所有病例在一次针刀闭合型手术中解决全部问题。应当具体问题具体分析，分别对待。也就是说，不能一味勉强要求一次针刀闭合型松解术后达到完全正常状态。如果强直确实特别严重,则可以通过分次手术来处理。这样即符合客观实际，更符合病人的利益。相反,一味追求一次成功的做法,往往会出现失误或造成严重的副损伤，那时，则悔之晚矣。
3、同骨科关节手术一样，认真做好术前的备皮、消毒及严格的无菌操作，严防感染。一旦出现感染将前功尽弃，这是手术成功的关键。
4、对于关节周围重要的神经、血管解剖必须要有清晰的认识,一定要避免坐骨神经或腓总神经、胫神经的损伤。
5、要充分估计到骨质疏松的程度，这对手法扳动时的力度有着极重要的意义。严重的骨质疏松,在实施手法时，随时可产生病理性骨折，而且完全可能并没有响声。所以,在施行手法时用力一定要柔和,增加力度时要循序渐进,不可暴力，以免造成骨折并发症。为了及时发现副损伤,在膝关节矫正术后应及时摄膝关节正侧位片，如有损伤也可以尽早处理。
6、术后要严密观察病人的全身状态，更要细致观察患肢的皮肤温度、肤色、动脉搏动及感觉改变,及时发现神经、血管并发症。
7、病人下地以后，关节有接触痛或有足跟叩击痛而高度怀疑骨折时，要及时摄取X线片，早期发现,妥善处理。
8、术后功能锻炼是关节功能恢复良好的重要步骤，不可小视。要做好病人的思想工作，刻苦进行功能练习,才能保证关节功能的正常恢复。
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