【针刀讲堂】治疗驼背的体表定位及针刀操作详解
2016/9/9 针刀医学分会
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【临床表现与诊断】
1、病史多发于男性青壮年,男：女=10:1,家族遗传以父子较多，以16~25岁发病率最高，起病多缓慢;约有20%的病人，起病急骤。
2、症状和体征
病变部位侵犯部位最多见的是慨髂关节和腰椎，其次为髋、膝关节和胸、颈椎。
疼痛初起常感腰臀和髋部疼痛，有弥漫性肌痛。病人早期就可查出腰椎生理前凸减少或消失——“平腰”；腰部活动受限。这是两个诊断本病极为重要的体征。疼痛部位多在腰臀部，严重者常位于舐髂关节,有时可出现一侧或双侧坐骨神经痛。随着病情的发展,病人可在睡眠时从疼痛中惊醒，甚至要下床活动后才能重新人睡。此种疼痛为病情活动的指标之一。
晨僵活动受限，晨僵明显。此征象为病情活动的指标之一。病人早起时觉得腰部僵硬，活动后可以缓解，热敷、热水浴等可使晨僵减轻3病初症状为发作性,病情严重时症状则呈持续性。
束胸感累及胸椎则呼吸受限，有束胸感。一般认为，相当第4肋间胸廓的周径扩张度少于30mm，表7K其扩张度受限。
活动受限累及颈椎则颈部活动不灵,头部转动不利。重者可完全没有活动度。
关节僵直晚期病人可出现髋、膝，脊柱的颈、胸、腰椎等关节屈曲强直。其中.髋关节强直者较多。
驼背畸形由于脊柱的屈曲强直而逐渐形成驼背畸形，使病人呈现一种固定的姿态一“乞讨姿势”，更严重者则可呈“尻以代头，头以代踵”的残废畸形，终年不见天日。
全身症状体温升高，全身症状明显。强直性脊柱炎病人也可能有关节外的病变,如眼结膜炎、虹膜炎、心、肺、肾、神经系统等改变。
3、影像学诊断
X线表现放射线表现明显。早期骶髂关节骨质疏松,关节轮廓模糊，间隙不规则增宽,软骨下方有磨砂玻璃样增生带。继之关节边缘呈不规则锯齿状,软骨下硬化带增宽，界限模糊，晚期则关节间隙变窄或消失,有骨小梁通过。其他部位如胸椎、颈椎则逐渐呈“竹节”状。黄韧带、椎间纤维环、前后纵韧带与棘上韧带亦可骨化。各关节早期间隙变宽或变窄，关节边缘囊性改变，骨赘生成。晚期则可骨性强直。虽然X检查不如MRI敏感，但仍不失为检查的好方法，特别是在对比观察上有价值。
4、驼背的测量
①身高测量体位为：双足跟紧靠墙壁，后背贴于墙上,测其人体高度(不一定是头);如足跟靠墙站立不稳者,要以站稳的部位测量，同时测足跟至墙的距离。
②枕墙距按①测量体位，测枕外隆突至墙壁的水平距离。
③颏剑距颏下缘起至剑突下缘的距离。
④剑耻距剑突下角尖端至耻骨联合上缘的距离。
⑤马它背角的测量摄颈、胸、腰、骶全长X线侧位像:第1条线,骶中嵴最高点至第3腰椎棘突顶连成一条线;第2条线,驼背最高棘突顶与第5颈椎棘突顶连成一条线。
两线交叉的上、下方夹角即为驼背角度数：
I。驼背20°以内。II。驼背20~40°。
III。驼背40~60。。IV。驼背60~80。。
V。驼背80。以上。
【针刀治疗驼背的原理】
1、松解棘间韧带、横突间韧带、横突间肌。
2、松解弹性下降的背腹部肌、腱,使之恢复原来的弹性。
3、配合手法、按摩、连续牵引使前纵韧带舒
展。
4、松解各关节软组织广泛的粘连、挛缩。
【针刀治疗驼背的目标】
1、松解脊椎运动单位后部滑膜关节，以内引流方式治疗滑膜炎症，缓解患病部位不适，消除疼痛。.
2、矫正驼背畸形，改善驼背状态，使脊柱部分或全部直立起来，尽可能达到病人可以平视，提高生活质量。
【适应症与禁忌症】
1、适应症
①以中胸段驼背畸形矫正效果最佳；颈胸段、胸腰段次之。
②颈段强直也是针刀闭合型手术适应症。但在做手法时要特别注意，不可强行、暴力，而是让病人自己进行颈部各方向的活动,医生给予助力即可。
③驼背角在in°以内，易于矫正,是针刀闭合型手术的适应症。
④胸腰段驼背为针刀闭合型手术治疗的相对适应症。因胸腰段是最不易掌握复位力度的部位。胸腰交界处是脊柱不稳定的部位,因此,对该处的治疗，特别是做手法复位时一定要倍加小心o
2、禁忌症
①长期应用激素,停药即有严重反应(如高热、疼痛等)者。
②骨质疏松严重,易发生病理性骨折者。
③有前纵韧带钙化和棘上靭带钙化，此种病人不易手法复位，如果复位又易发生前纵韧带断裂或骨折等并发症者o
④蛇背角大，IV。
估计复位有困难者。
【针刀治疗】
1、体位俯卧位。必要时腹下垫枕。有时需要处理腹部相关点则宜仰卧位。
2、体表标志驼背最高点的定位，要抓住以下几个标志：
第七颈椎棘突为颈部下段,胸椎与颈椎交界处最突出点，以此棘突向上、下数。
两肩胛骨上角连线，恰好通过第3胸椎棘突。
两侧肩胛下角连线平第7胸椎棘突。
以手指沿着第12肋骨向脊柱触摸，至与脊柱相交处，该处为第11胸椎。
第12肋下缘连线平第3腰椎横突，即平棘间水平。以上三点在同一水平线上。
两髂嵴最高点的连线为第四腰椎棘突或L4_5棘间。
3、手术程序安排
第一次手术，定点于驼背最高点一排(棘间1点、左右横突各1点)及上、下各一排,可定3~9
第二次手术定点于第一次手术的上段,仍为棘间、横突三点，可定1~3~4排,计3~12点。
第三次手术定点于第一次手术的下段,仍为棘间、横突三点，可定1~3~4排，计3~12点。
第四次手术定点于第二次手术的上段，仍为棘间、横突三点，可定1~3~4排，计3~12点。
第五次、第六次……依此类推。当脊柱驼背段全部松解完毕后，可重新再从最高点开始，定1~3~4排计3~6~9?12点，继续治疗,直到畸形改善或矫正为止。
4、定点(图4^24^01)请参阅颈椎病、腰椎间盘突出症的定点
①棘间点定于两棘突间的中心点,松解棘间韧带。
②横突点一般定于棘间点水平线上旁开15~30mm处。此处为各椎骨的横突部位,在脊柱的颈、胸、腰段的定点距离各不相同。分述如下：
A.颈椎外侧关节柱点定于颈椎棘间正中线旁开13?30mm处。松解关节突关节囊。
B.胸椎横突点定于胸椎棘间正中线旁开15~25mm处。松解横突上、下缘,以及肋横突关节的关节囊。
C.腰椎横突、关节突关节点定于L,_3棘间正中线旁开20~25mm处。松解横突间韧带、关节突关节囊、横突上缘脊神经后内侧支骨纤维管(乳-副突钿带)等。W_5~S,的横突定点应按腰椎间盘突出症定点方法处埋3
以上三点为矫治强直性脊柱炎驼背的基本点；以下各点为矫治胳背的辅助点，即在矫治脊柱驼背畸形的同时，会产生一系列胸、腹、髂骨翼等处的痛点。这些痛点就是在矫正骆背时所产生的肌、腱、筋膜等处新“挛缩点”，这些点在胳背时是已经挛缩了的组织；在骆背矫正后，它们的挛缩状态便显现出来，出现了新的痛点。所以，还必须治疗脊柱以外各软组织的挛缩点，方能治疗成功。
③腹部定点(痛点)
A.肋弓下点松解腹直肌鞘及腹壁筋膜肋弓附着处，可定1~4点。
B.腹直肌鞘点松解腹直肌鞘局部损伤点，可定1~4点。
C.耻骨联合上点松解腹直肌鞘耻骨联合附着点,可定1~4点。
④胸部痛点——胸骨与肋软骨交界处压痛点,可定1~4点。
⑤腰背筋膜压痛点
A.12肋下痛点，可定1~3点。
B.髂骨翼上压痛点,可定1~3点。
⑥其他软组织挛缩点如腹内斜肌、腹外斜肌、下后锯肌等，均可按肌损伤定点。
5、消毒与麻醉常规皮肤消毒，戴手套,铺无菌巾，局麻后行针刀闭合性手术。其麻醉的具体要求与各肌损伤的麻醉要求完全一致,请参阅相关章节。
6、针刀操作
①棘间点刀口线平行脊柱纵轴，刀体与皮面垂直刺入。刀锋达棘间韧带后，调转刀口线90°，沿下位棘突上缘骨面，行切开剥离数刀。
②横突点
A.颈椎外侧关节柱点与颈椎病外侧关节柱点的操作法完全相同。尽量寻找小关节囊并予充分切开。如关节突关节已经呈骨性融合，找不到关节隙时，则松解颈部关节突骨面上的软组织。给予纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感应即可出刀。
B.胸椎横突点刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速剌人皮肤。匀速推进直达胸椎横突骨面。调转刀口线90°，首先寻找横突下缘,沿横突下缘骨面切开横突间韧带;其次，提起刀锋至横突骨面，沿其横突根部切开关节突关节囊2~4刀，行纵行疏通、横行剥离；再次,将刀锋移至横突上缘，切开横突上缘横突间韧带1~2刀；随后，将刀锋移至横突尖，刀柄向外稍倾斜，切开肋横突关节关节囊2~3刀。
C.腰椎横突旁点刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直刺人，直达横突骨面。调转刀口线90°,调整刀锋到横突下缘，沿横突下缘切开剥离横突间韧带，至刀下松动为止；提起刀锋至横突根部骨面，切开乳-副突韧带2~3刀；再次提起刀锋，向正中线移动5mm左右，寻找关节突关节囊，切开关节囊2?5刀；随后，将刀锋移至横突上缘根部,切开横突间韧带2~4刀即可。
③腹部痛点
A.肋弓下点刀口线与身体纵轴平行,刀体与皮面垂直刺人皮下，将刀锋紧贴肋骨下缘，摸索深人,遇有硬韧筋膜样组织即到达了腹直肌前鞘，调整刀口线与肋弓平行,沿肋弓下缘骨面切开腹直肌鞘数刀，再行纵横剥离，有松动感为止。
B.腹直肌鞘点刀口线与身体纵轴平行,刀体与皮面垂直刺人，直达耻骨联合上缘骨面。调转刀口线90°，使与耻骨联合上缘骨面平行,沿骨面对腹直肌前鞘做切开剥离，刀下有松动感后出刀。
C.腹直肌前鞘耻骨联合点刀口线与身体纵轴平行,刀体与皮面垂直,快速刺人皮肤。匀速推进,直达耻骨联合骨面。调转刀口线90°，与耻骨联合骨上缘平行。调整刀锋至耻骨联合上缘,沿骨面切开腹直肌鞘3~5刀。再予纵行疏通、横行剥离后出刀。
④胸骨点——胸骨与肋软骨交界处压痛点刀口线与胸骨纵轴平行，刀体与皮面垂直，刺人皮下，直达骨面，对肋软骨与胸骨的交界处行切开剥离，深度不超过5mm。
⑤腰背筋膜痛点
A.12肋下缘点刀口线与躯干纵轴平行(或与脊柱下段呈15~30°角)，刀体与皮面垂直刺人，直达12肋骨面,调整刀锋至12肋下缘骨面，调转刀口线使与肋骨下缘平行,沿肋骨下缘骨面行切开剥离，刀下有松动感后出刀。
B.髂嵴上缘点刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，刺人达髂嵴骨面。调整刀锋到髂嵴上缘骨面，调转刀口线，使与髂骨上缘骨面平行，对腰肋韧带行切开剥离，刀下有松动感后出刀。
⑥其他软组织挛缩点如腹外斜肌、腹内斜肌、下后锯肌等起止部位的痛点，均按相应各肌损伤处理。请参阅各节内容。术毕，刀口以无菌敷料或创可贴覆盖，固定。
7、手法操作
以中胸段驻背畸形为例，手法操作如下：
①仰卧位复位法病人仰卧位，两医生对抗牵引。一人双手插人患者双侧腋下扶住背部,挽住胸肋侧面,双前臂压于患者双侧肩部。另一人双手握住病人双踝关节上部将病人在牵引下固定，对抗牵引一分钟。然后,挽胸肋压肩部的医生不动,握踝的医生改为固定髂前上棘,两人瞬间同时下压3~5次即可。送回病房后，仰卧位骨盆牵引。胸中上段病变者除牵引外,可下地行走，胸腰交界处和腰段者,3周内不得下床。
②俯卧位复位法病人俯卧位，胸腹下适当垫以枕垫,其高度应与驼背的角度相适合，并稍低于胳背的高度。可以下述两种手法做驼背矫正：
A.术者站于病人头侧，双手掌重叠，放于驼背最高点稍上方。嘱病人与术者相互配合。术者数：“一”，让病人深吸气，直到吸气之末;再数“二”，让病人深呼气,直到呼气之末,在呼气时，术者须顺胸廓回缩的过程逐渐加力;再数“三”，在呼气之末时突然加力,其加力的方向应为向术者朝向的前下方向，即向尾侧、向胸侧用力复位。至于用力的大小,应由小到大逐渐加大，不可突然一次用力过大。在做手法时,可能听到一定的响声，同时可看到驼背畸形不同程度的改善。此种手法用力是间接的，不易造成过度用力的失误。
B.术者站于病人的侧方，双手掌重叠，手掌放于以驼背的最高点处。依然用“一、二、三”的节奏，在“三”时用力下压，可能听到一定的响声。随之驼背畸形有所改善。用力亦应由小到大。此种方法的力是直接作用，因此，力度要有所控制，不可猛然用力过大造成失误。
上胸段驼背的手法操作与上相同。
胸腰段驼背的手法操作虽与上方法基本相同,但只能用“B”式,其用力一定要适当控制,不可过大，以免发生意外;对于那些有前纵韧带钙化者,在手法后必然会发生断裂。有此种情况时,要及时对病人加以保护!如再做手法,其张开之处仍为原断裂之处，一定要更加注意。
颈段强直者,一般不做旋转手法，任其病人自己活动，绝大部分病人颈椎活动度都有改善。
【护理与康复锻炼】
1、每次针刀闭合性手术返回病房后，都必须密切注意观察生命体征:血压、体温、脉搏、呼吸、肢体感觉和运动等,发现异常情况，及时报告，及时处理。
2、针刀治疗结束返回病房后,立即行仰卧位骨盆牵引，重量为10~15Kg,持续牵引最好，只少每天6小时。应注意的是：
①在牵引重量放好以后,护理人员要双手握住病人踝上用力下拉病人，把胸部牵引带拉紧，正确使用牵引带,保证牵引效果。
②强直性脊柱炎病人多消瘦，加之持续牵引，易致褥疮。因此,凡受力大的骨点，都应以软垫垫好。要及时做好褥疮的预防和护理。
③病人不能平卧时,枕头可加高。枕头应逐渐降低,直至免枕,以保证牵引效果。
④在牵引时，每2小时放开牵引带一次，休息1小时。此时可行按摩。
3、按摩促进肌弹性恢复。在驼背治疗后给予背、腹部及四肢肌按摩。其方法同一般按摩术。每天1~3次。
4、自我练功在驼背畸形基本矫正后,病人要刻苦练功,方法如下：
①做广播体操,每个动作尽量完成。
②做脊柱后伸、前屈运动，达到最大幅度。早起后和睡觉前各做一次,每次10~50遍。
③做飞燕式练功俯卧硬板床上，下肢伸直，面部贴床面,双上肢伸直放于身体两侧。先将头抬起，再将双上肢向背后伸起，最后将双下肢抬离床面,达到最大限度,并持续一段时间，一起放下。然后再重复进行,每天至少做15~50次，以增进肌力。此种功能锻炼,绝非十天半月，要半年一年，常年进行,才能保证疗效,避免复发。
【注意事项】
1、选好适应症是治疗成功的最重要的条件。治疗要有计划有耐心地进行,不能急躁冒进。强直性脊柱炎驼背畸形的矫治是世界医学的难题之一，不能希图简单的一、两次针刀治疗,就会完全治愈，所以应持之以恒，坚持治疗才有好的效果，千万不可半途而废。
2、在棘间针刀操作时,不可超过棘间韧带,严防刺伤脊髓;做横突间韧带松解时,不可超越横突下缘的骨面，以防刺伤胸、腹腔脏器。对腹直肌前鞘的切开剥离，要掌握好切开的深度，只能切开腹直肌前鞘，而不能再向内部深人。总之，只能切开韧带、腱鞘,不可切人胸、腹腔。
3、手法用力的方向、力度必须适当控制，着力方向应是非垂直方向,避免直接用力。这样用力可有缓冲余地。要使用瞬间力进行弹压，力量适度,以防意外。
4、术后牵引是治疗的必要手段，只有持之以恒，才能得到好的疗效。部分强直性脊柱炎病人，身体消瘦，易出现褥疮,应注意预防。
强直性脊柱炎脊柱强直与驼背畸形是一种疾病的两种表现形式，其本质是完全一致的。因此,脊柱强直畸形的解剖、病理、临床表现和诊断等都与驼背畸形是一致的,就连针刀闭合型手术治疗操作和要达到的目的也是完全相同的。只是手法操作有所不同。脊柱强直与四肢关节强直者，针刀手术操作与创伤性关节强直亦是完全相同的,请参阅创伤性关节强直章。
中秋节
【相约北京】10月7日庞继光教授给您不一样的精彩。朱汉章老师发明了针刀，庞继光老师成就了针刀的发展。
9月份针刀培训班安排：
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