《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》中文版首次发布
2015/5/17 公共卫生与预防医学
背景
日前，一位携带乙肝病毒的花季少女因无法忍受社会看法结束生命，这一事件引发各界对乙肝患者群体的再次关注。我国是世界上乙肝发病率最高的国家，同时，由于药物可及性差、治疗水平参差不齐等原因，乙肝患者就诊效果不甚理想。
为进一步规范乙肝医疗行为，以有效药物防治乙肝，5月15日，《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》在中国发布。该指南是国际上首部针对慢性乙型肝炎病毒感染进行预防、关怀和治疗的指南，以卫生管理人员和关护慢性乙肝患者的医务工作者为主要受众，旨在帮助中低收入国家加强乙肝预防、关怀和治疗。
《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》英文版早于3月12日已经发布，当时在国际上引发关注。由于中国乙肝病毒携带者和患者众多，为提高各级政府、专业机构和社会公众的重视程度，中国肝炎防治基金会、中华医学会肝病学分会和感染学分会联合世界卫生组织，推出中文版《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》。
关于本指南
本指南为首个针对慢性乙肝患者进行预防、关怀和治疗的世卫组织发布的指南。
指南建议是按照慢性乙肝患者连续一体关怀体系的结构编写，从初始对疾病分期和治疗指征的评估，开始一线抗病毒治疗，对疾病进展、药物毒性及肝细胞癌发生的监测，到治疗失败时改用二线药物。建议涵盖各年龄段及各种族成人患者。
指南建议，应用简单的非侵入性诊断方法评估肝病分期及治疗指征；优先治疗进展期肝病和存在高死亡风险的患者；推荐首选高耐药屏障核苷(酸)类似物替诺福韦和恩替卡韦(2-11岁儿童使用恩替卡韦)作为一线和二线治疗。指南推荐对肝硬化患者予以终生治疗，同时定期监测疾病进展、药物毒性和肝细胞癌的发生。此外，指南还强调了对特殊人群的管理，包括合并感染艾滋病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和丁肝病毒(HDV)的患者，儿童和青少年，以及孕妇。
指南强调了世卫组织关于预防乙肝病毒传播的既有建议，特别是通过婴儿乙肝疫苗接种项目来预防围产期和幼儿期乙肝感染的相关建议。指南中的建议为拯救生命、改善慢性乙肝患者临床结局、减少乙肝发病和传播、减少对患者的歧视，提供了机会，但它们同时也对中低收入国家的政策制定者和项目执行者提出了实际的挑战。指南中还有一章内容是如何在医疗系统中将核心建议应用于国家项目，强调了在考虑乙肝流行情况、卫生系统服务能力、实验室检测服务、药物及其它用品的供应系统、可用资金情况、伦理和人权等因素的基础上，建立肝炎治疗项目所必需的决策和计划过程。
慢性乙肝病毒感染者的建议汇总
一
推荐APRI(天冬氨酸氨基转移酶[AST]-血小板比值指数)作为资源有限地区评估成人是否存在肝硬化(APRI评分>2分)的首选非侵入诊断方法。瞬时弹性成像(如FibroScan)或肝纤维化检测可在有此设备和经济条件允许的地区作为首选非侵入性诊断方法。(条件性推荐，低质量证据)
二
需要优先治疗者：存在代偿期或失代偿期肝硬化证据(或成人患者APRI评分>2分)的所有成人、青少年和儿童慢性乙肝患者，无论其丙氨酸氨基转移酶水平、乙肝e抗原状态或乙肝病毒DNA水平如何，均需治疗。(强烈推荐，中等质量证据)
对于无肝硬化证据(或成人患者APRI评分≤2分)的成人慢性乙肝患者，若年龄大于30岁，同时丙氨酸氨基转移酶持续性升高，且存在乙肝病毒活跃复制证据(乙肝病毒DNA >20 000IU/mL)，无论其乙肝e抗原如何，均推荐接受治疗。(强烈推荐，中等质量证据)
? 若无法检测乙肝病毒DNA：无论乙肝e抗原状态如何，只要有丙氨酸氨基转移酶持续升高也可考虑治疗。(条件性推荐，低质量证据)
2.针对乙肝/艾滋病合并感染患者的现行建议
对于乙肝/艾滋病合并感染者：所有存在严重慢性肝病证据者无论其CD4细胞计数多少均需开始抗病毒治疗；而所有CD4细胞计数≤500个/mm 3 者，无论其肝病分期如何，均需开始抗病毒治疗。(强烈推荐，低质量证据)
《使用抗逆转录病毒药物治疗和预防艾滋病毒感染的综合指南：公共卫生方法建议》(Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2013.)本指南即将在2015年更新。
3.不需要治疗，但需继续监测者
对于无肝硬化临床证据(或成人患者APRI评分≤2分)、丙氨酸氨基转移酶持续正常、且乙肝病毒低水平复制(乙肝病毒DNA< 2000 IU/mL)的患者，无论其乙肝e抗原状态如何或年龄大小，均不需立即治疗。(强烈推荐，低质量等级)
? ? 若无法检测乙肝病毒DNA：小于30岁且丙氨酸氨基转移酶持续正常的乙肝e抗原阳性患者可推迟治疗(条件性推荐，低质量证据)
所有慢性乙肝患者均需要持续监测，尤其是当前不符合上述治疗指征或无需治疗标准的患者更需要监测，以决定未来是否需要行抗病毒治疗以防止进展性肝病的发生。包括：
·小于30岁且不存在肝硬化、乙肝病毒DNA水平>20 000 IU/mL且丙氨酸氨基转移酶持续正常的患者；
·乙肝e抗原阴性、小于30岁、不存在肝硬化、乙肝病毒DNA水平波动在2000到20,000IU/mL之间或丙氨酸氨基转移酶间断升高的患者；
? 若无法检测乙肝病毒DNA：无论乙肝e抗原状态如何，小于30岁且不存在肝硬化、丙氨酸氨基转移酶持续正常的患者。
三
对于有抗病毒治疗指征的所有成人、青少年以及大于12岁的儿童慢性乙肝患者，推荐使用具有高耐药屏障的核苷(酸)类似物替诺福韦或恩替卡韦。2-11岁儿童推荐使用恩替卡韦。(强烈推荐，中等质量证据)
低耐药屏障的核苷类似物(拉米夫定、阿德福韦、替比夫定)会引起药物耐药，因此不推荐使用(强烈推荐，中等质量证据)
针对乙肝/艾滋病合并感染患者的现行建议
对于成人、青少年和3岁及以上儿童乙肝/艾滋病合并感染患者，推荐替诺福韦+拉米夫定(或恩曲他滨)+依非韦仑固定剂量组合作为起始抗病毒治疗方案(强烈推荐，中等质量证据)
《使用抗逆转录病毒药物治疗和预防艾滋病毒感染的综合指南：公共卫生方法建议》 (Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2013.)本指南即将在2015年更新。
四
对于确诊或怀疑对拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定耐药(如有既往用药史或原发无应答)患者，推荐改用替诺福韦。(强烈推荐，低质量证据)
五
所有基于临床证据的肝硬化患者(或成人患者ARPI评分>2分)需要终生服用核苷(酸)类似物治疗，由于存在复发风险，且一旦复发可引起严重慢加急性肝损伤，因此不可停药。(强烈推荐，低质量证据)
2.停药
仅可在以下特殊情况时考虑停止核苷类似物治疗：
ˉ 不存在肝硬化临床证据的患者(或成人患者APRI评分≤2分)
ˉ 且能够进行长期严密随访以监测是否有活动性疾病；
ˉ 且出现乙肝e抗原转阴及血清学转换为乙肝e抗体(初始乙肝e抗原阳性患者)后至少再巩固治疗1年；
ˉ 且同时存在丙氨酸氨基转移酶持续正常及乙肝病毒DNA持续性低于检测限(若可以检测乙肝病毒 DNA水平)
? 若无法检测乙肝病毒DNA：出现乙肝表面抗原持续转阴且至少巩固治疗1年的患者可以考虑停止核苷类似物治疗，无论其治疗前乙肝e抗原状态如何(条件性推荐，低质量证据)
3.再次治疗
停止核苷类似物后可能出现复发。如果有证据提示病毒再次活跃(乙肝表面抗原或乙肝e抗原转阳，丙氨酸氨基转移酶水平升高，或乙肝病毒 DNA可再次检出(若可以检测乙肝病毒 DNA)，建议再次进行治疗。(强烈推荐，低质量证据)
六监测慢性乙肝患者治疗前、后及治疗时的病情进展和治疗应答情况
以下几项至少每年监测一次：
ˉ 丙氨酸氨基转移酶水平(和天冬氨酸氨基转移酶，以计算APRI)、乙肝表面抗原、乙肝e抗原以及乙肝病毒DNA水平(若可进行乙肝病毒DNA检测)
ˉ 非侵入性检查(APRI评分或FibroScan)以评估基线无肝硬化的患者是否存在肝硬化
ˉ 如果正接受治疗，应该定期监测患者依从性，且每次复诊时均监测(强烈推荐，中等质量证据)
更频繁的监测
尚未达到抗病毒治疗标准的患者：以下患者需要更频繁地监测病情进展：丙氨酸氨基转移酶水平间断升高、乙肝病毒 DNA水平波动于2000 IU/mL – 20 000 IU/mL之间(若可检测乙肝病毒 DNA)，以及艾滋病合并感染患者(条件性推荐，低质量证据)
治疗中的患者或中断治疗后患者：以下患者需要更频繁的治疗监测(治疗第一年，至少每3个月监测一次)：病情较重(代偿期或失代偿期肝硬化)；第一年治疗，需要评估治疗应答情况和患者依从性；对依从性有疑虑者；艾滋病合并感染；中断治疗者。(条件性推荐，极低质量证据)
监测替诺福韦和恩替卡韦的毒性
所有患者开始抗病毒治疗前，应该检测基线肾功能并评估肾功能损害的基线风险。
长期服用替诺福韦或恩替卡韦治疗的患者，应该每年监测肾功能；儿童患者还应该监测其生长发育状况。(条件性推荐，非常低质量证据)
监测有无肝细胞癌
建议以下患者每6个月常规腹部超声和甲胎蛋白检查，以监测肝细胞癌的发生：
ˉ 有肝硬化者，无论年龄和其他风险因素如何(强烈推荐，低质量证据)
ˉ 有肝细胞癌家族史(强烈推荐，低质量证据)
ˉ 年龄40岁以上(根据当地肝细胞癌发病率，也可设定较低年龄)、没有肝硬化临床证据(或APRI评分≤2分)，但乙肝病毒 DNA 水平> 2000 IU/mL者(若可检测乙肝病毒 DNA)。(条件性推荐，低质量证据)
七婴儿和新生儿乙肝疫苗接种
关于婴儿和新生儿的现行建议
所有婴儿出生后应该尽快注射第一针乙肝疫苗，24小时内注射最好，以后再接种两到三剂次。
抗病毒治疗以预防母婴传播
乙肝病毒单独感染的孕妇：抗病毒治疗指征同其他成年人，推荐使用替诺福韦。不建议为预防母婴传播而进行常规抗病毒治疗。
关于感染艾滋病的孕妇和哺乳期妇女的现行建议
对于感染艾滋病的孕妇和哺乳期妇女，包括处于孕早期的孕妇及育龄期妇女，推荐每日服用一次替诺福韦+拉米夫定(或恩替卡韦)+依非韦仑固定合剂作为一线的抗逆转录病毒治疗。该建议适用于终生治疗者以及为了预防母婴传播而开始抗病毒治疗然后停药者。(强烈推荐，低-中等质量证据)
《使用抗逆转录病毒药物治疗和预防艾滋病毒感染的综合指南：公共卫生方法建议》(Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2013.)本指南即将在2015年更新。
来源：世界卫生组织官网
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