第1043期【医者生涯】病历，医生不能承受之重 — 论精简病历的必要性
2016/9/30 中国修正基层名医联盟

     中国医生频频猝死，见之于报端，开始时惊悚、痛惜、疑惑，现在多以麻木、迷惘。中国医生猝死，为什么？——劳累死!而高年资医生与低年资医生的工作内容与角色不同，其猝死的死法又有所不同。高年资医生，要拼论文、课题、手术量——劳累死或压力压倒。而低年资医生的主要工作内容是管病床，值班，写病历，换药，手术站台、拉钩——劳累死。

     一线值班医生多是五班倒、四班倒，有的甚至是三班倒!而在频繁值班期间，低年资医生的主要工作还是写病历(出入院记录、三级查房记录、病程记录、各种手术与操作记录、各种讨论记录，还要贴验单，登记各种疾病报卡)，而不是观察病情与治疗疾病本身。本文通过查阅试图简化病历的若干相关文献，结合病历书写与诊疗过程的实际情况，综述精简病历、为中国医生减负的必要性。

     论精简病历的必要性

     中国病历，目前已然成为中国医疗的八股文，徒具形式，繁文累赘，消耗医生的精力，但于治疗过程的客观记录并非必要，于病人无益，于医生的临床思维培养已不具积极意义。故精简病历，释放医生的精力与时间，释放医生的创新动能与欲望，还医生的时间于病人(更多时间沟通，更多时间观察与治疗)，同时使治疗过程的客观记录更客观、真实并更具可信性，其意义无异于中国医疗界的新文化运动。

     1.病历书写，已成为中国医生工作上的沉重负担。

     付强等(卫生部医院管理研究所)受原卫生部医政司所托，2012年通过问卷调查方式在全国范围内开展住院病历书写与管理现状及改进研究。其对全国91所三级医疗机构3779医护人员进行问卷调查，了解医务人员对目前病历书写繁简程度的认识及简化病历书写的意见。

     结果显示：

     现行病历书写耗时普遍超出期许，简化病历书写应保留强化核心内容，剥离非诊疗需要的书写。从调查结果看，医务人员完成1份入院记录与病程记录书写分别耗时20 - 60 分钟(82.8% 受访者观点)和10- 30分钟(75.7% 受访者观点)之间，而与此相应的医务人员书写耗时预期时间均为不超过15分钟(80.6% 和73.2% 受访者观点)。

     由此证明，精简现行病历符合广大医务工作者的愿望。事实上，在一些落后地区，无电子病历，其耗时更长。有医生戏言，每一份病历都是一部中篇小说，住院时间长的甚至是一部长篇巨著，其不但在医院上班时埋头运笔，还要搬回家继续挑灯夜著(手写病历)。同时，83.4% 的受访者认为病历中记录、反映患者客观情况以及实际诊疗措施部分的内容应予强化，67.2% 的受者者认为病历中有关临床思维过程的内容应予简化压缩。

    

     (来源：指尖评论 作者：梁阿伦 )

    http://www.duyihua.cn
返回 中国修正基层名医联盟 返回首页 返回百拇医药