剖宫产与产后出血
2015/3/21 医学界妇产科频道

     产后出血是分娩期主要并发症，是我国孕产妇死亡的四大原因之一，当发生产后出血时应如何处理呢？作者：段涛(已获得作者授权)应豪

     来源：《实用妇产科杂志》

     产后出血是分娩期主要并发症(发生率为4% -6%)，是我国孕产妇死亡的四大原因之一。我国近十年剖宫产率逐年上升，很多地区接近50%，甚至达到60%以上。相对于阴道分娩，剖宫产时出血量增加近250 ml，因此产后出血是剖宫产主要的、不可忽视的近期并发症。

     本文主要从剖宫产相关的产后出血发生及其影响因素、剖宫产时产后出血的预防和治疗来进行阐述，最后提及了剖宫产时子宫切除的情况。

     一、产后出血定义：文章列举了美国和加拿大产后出血的标准和我国的定义，并结合2001年上海市和南京市产后出血协作组报道，指出如果把剖宫产时产时出血的截断值定为1000 ml，不利于医务人员对产后出血的警惕；而把截断值定义为600或700 ml，此时产妇生命体征、失血指标变化很小，尚有足够时间采取有效措施。

     在此基础上，文章提到，如果产后出血的截断值为600 ml，发生率为32. 3%；截断值为700 ml，发生率为19.5%。此外还和产后出血的计算方法有关，肉眼估计的出血量是实际出血量的50%，所以在剖宫产时要注意准确估计出血量。

     严重产后出血是指出血量≥1000 ml；显著严重产后出血是指出血量≥1500 ml；大量产后出血是指出血量≥2500 ml。

     产后出血的影响因素：

     择期剖宫产或急诊剖宫产：2009年挪威的lqbal等报道，无论是初产妇还是经产妇、不管有无剖宫产史，严重产后出血发生率的高低顺位为：引产后急诊剖宫产、自然临产后急诊剖宫产、择期剖宫产。择期剖宫产严重产后出血发生率最低。是否初产妇和有无剖宫产史对严重产后出血也存在影响。

     产科因素：很多产科因素增加剖宫产时发生产后出血的风险：巨大儿、子痫前期、第一产程停滞而行剖宫产、胎盘粘连、双胎妊娠、高龄产妇、产后出血史。前置胎盘剖宫产时发生产后出血的风险增加6. 7倍。

     二、剖宫产时产后出血的预防和治疗

     预防方面，主要是积极纠正产后出血的高危因素，比如纠正贫血、治疗子痫前期、纠正肝功能和凝血功能障碍等；注意产程观察、防止产程过长。剖宫产时子宫切口高度和长度要合适，等等。

     治疗方面，目前还缺乏循证医学证据。一旦发生产后出血，第一步是评估和查找原因：生命体征评价、建立两条以上静脉通路、维持血氧饱和度、实验室检查(血气分析、凝血功能、配血、备血)以及查找出血原因。

     对于子宮收缩乏力引起的产后出血，首先按摩子宫和应用宫缩剂，缩宮素是治疗产后出血的第一线药物，前列腺素类药物也是不错的选择。对于胎盘因素引起的出血，主要是前置和胎盘粘连：尝试剥离胎盘，但不要过分强调必须完全剥离胎盘，否则反而会增加出血量；对于胎盘剥离面特别是前置胎盘剥离面的出血，使用子宫收缩剂效果不明显，需要借助其他方法。

     对于仍然出血得不到控制的难治性出血，需要多学科协作、多部门合作，此时的出血要借助于保守性手术方法(动脉结扎、宫腔纱条填塞或球囊压迫、子宫压迫缝合、有条件可以考虑栓塞)。如果是由于凝血功能障碍，应该积极纠正凝血功能；如果是损伤，及时修补。

     三、剖宫产时子宫切除

     如果经过以上药物和保守性治疗，仍然无法控制产后出血，应该当机立断切除子宫。剖宫产时子宫切除发生率大约为(7 -13)/10000。剖宫产切除子宮风险大于阴道分娩。经产妇剖宫产时切除子宫的主要原因为前置胎盘和胎盘粘连；初产妇剖宫产时切除子宫的主要原因为子宫收缩乏力。

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