孕产妇心脏骤停复苏的若干问题
2015/3/24 医学界妇产科频道
来源：无痛分娩中国行
Q12010年美国心脏协会(AHA)指南推荐CAB(按压，气道，呼吸)，而不是A-B-C。C-A-B适用于孕产妇吗？还是应该继续使用ABC？
答：此共识支持当前由AHA倡导的CAB抢救序列。以前主张的首先建立气道，直接削弱了即刻胸外按压的重要作用。虽然呼吸骤停可能是引起孕产妇心脏骤停的始发因素(例如，镁或阿片过量，高位脊麻，子痫发作后的低通气，全麻剖宫产诱导后插管失败/通气障碍)，心律失常可同时或随之发生。
强调CAB序列，能及时提供高质量的胸外按压，将循环中断时间降低到最小。医疗团队应该知道孕产妇，在心脏骤停后，会急剧地出现缺氧和酸中毒。因为孕产妇的基础代谢率高，功能残气量低(氧储备低)，胎儿氧需求多。因此，在有效胸外按压和/或必须除颤后，必须尽快解决气道和通气问题。
Q2为什么推荐徒手经腹壁子宫左牵，而不是传统的骨盆或整个身体左斜位？
答：虽然最近的模拟人研究表明，胸外按压都可以均匀将力用到仰卧和左斜位模拟人上。该研究采用了一米多长、30度木制契形专门用具也不太可能在其他单位用上。倾斜因非90度的压力传导，用力分散，机械胸廓压缩差。倾斜还有可能造成潜在控制气道的困难。一项健康孕妇剖宫产研究发现，徒手经腹壁子宫左牵比子宫左斜位15度，可以减少平卧位心排量下降所致的低血压发生率。权衡利弊，徒手经腹壁子宫左牵可能是孕产妇心脏骤停心肺复苏中最佳的防止子宫压迫腹腔大血管的方法。
Q3医院手术室往往直接与急诊、产房相邻。为什么不把心跳骤停孕产妇送到手术室，在最佳手术条件下开刀？
答：转运心脏骤停产妇去附近手术室手术似乎顺理成章。可模拟人研究发现，即使在理想情况下，从产房开始转运“模拟人"到手术室手术，切开子宫时间的中位数是8(7-9)分钟，而转运器械到产房就地手术却只花了4(4-5)分钟。比较中发现，时间主要浪费在准备转运，以及转运到手术室还原抢救现场上，实际传运时间只花了50±13秒。转运过程中也出现很多胸外按压的中断，和按压质量的下降。因此，建议任何>20周孕产妇濒死期终止妊娠应在床边进行。
Q4待产妇心脏骤停，7分钟前记录有低动脉血压。护士发现后，立即开始胸外按压。心肺复苏抢救团队已经赶到。在这种情况下，是否应该马上分娩胎儿？
答：美国心脏协会(AHA)建议，孕产妇心脏骤停后，应立即提供有效的胸外按压，并且在5分钟内，分娩大于20孕周的胎儿。但是，2010年AHA指南同时指明：
(1)在心脏骤停4分钟后，还没有恢复自主循环，考虑即刻剖宫产。
(2)复苏4分钟后，如果没有恢复自主循环，考虑即刻剖宫产，目标在于在开始复苏后5分钟完成分娩(AHA孕产妇心肺复苏路径)。
这两条可能造成解读上的混淆，开始即刻剖宫产或胎儿娩出的时间，是从心脏骤停，还是从开始抢救起算？(后者可能是一个更普遍的现象)。在上述情况中，胸外按压和心肺复苏应该继续进行，并准备马上剖宫产，没有必要额外等待4分钟。如果没有恢复自主循环，应尽快实施剖宫产，以增加母婴存活率。美国心脏协会还指出：“抢救小组不需要等5分钟再切子宫，越快越好。”
Q5为什么更推荐自动除颤器(AED)，而不是通常医院高级手控除颤器？
答：自动除颤器往往是开始复苏的最佳选择，因为产房医护人员，一般不太熟悉使用医院的高级除颤器。2010年AHA指出：“尽管证据有限，自动除颤器可以用来尽早除颤(目标：心脏骤停3分钟内实现电击)。特别是针对医护人员没有识别心律技能、很少用除颤器的情况下，救护人员依然能够按常规每两分钟分析和电击，而手控除颤器可能到不了位。当然，有经验的专业人员指挥复苏是例外情形。使用除颤器带有自动除颤模式和非自动除颤模式(预设为自动除颤模式)也可为抢救小组提供更多的选择。
Q6孕产妇心肺复苏时，家属是否应该留在现场？
答：医护人员从法律医疗诉讼，家人精神创伤，医护人员注意力分散，以及家人干预/耽误急救等方面考虑，建议家属不在抢救现场。
急诊医学住院医生模拟人研究证实，随机分组的两种情形，即，痛不欲生家属组，安静家属或没有家属组，痛不欲生组确实延误了除颤时机。产科病人的特点是，期盼幸福圆满母婴健康，死亡是家人始料不及。孕产妇心脏骤停当时，家人常常在场(美国家人陪伴产妇是常规)。在许多产科紧急事件中，家人面临的是非常不能接受，也不愿接受的事实：“刚才还好好的，这会儿母婴两人生命危在旦夕”。亲眼目睹家人的心肺复苏过程，心灵上的创伤自然不言而喻。而且，抢救病人需要空间，产房或急诊室尤为如此。
然而，美国心脏协会、急诊护士协会，以及舆论都倾向让家属陪在正接受心肺复苏病人身边。许多家属认为，在最后一刻和所爱的人同在，不是特权而是一个权利。让家属在抢救现场，可能帮助家属节哀，避免不能面对现实的否认心态。一项研究发现，不能亲眼目睹亲人心肺复苏的死者亲属，更多地出现了创伤后应激障碍，焦虑和抑郁。看到该做的都做了，家属会更认可结局。
其实，让家属在心肺复苏现场，远没有想象那么困难。不过，当允许家属在场，就应该指定一名不参加抢救的专职工作人员，帮助关心病人家属。给他们精神支柱。
Q7除颤前去除胎心监护仪重要吗？
答：胎心监护仪电极直接接触母亲和胎儿。带有胎心监护仪产妇的除颤，存在电烧伤的可能。然而，这种风险是理论上的，绝不应该为除去电极延误除颤。胎心监护仪电极分外置和内置两型。内置型电极，即：胎头电极，尽可能断开导联线。但去除内置型电极需要时间，有转移抢救重点视线的可能。去除腹壁上的外置型电极导联应该不花多少时间，而且即刻剖宫产也需要这个步骤。总之，去除内置型还是外置型胎心监护仪电极导联，尽力而为即可，以不耽误除颤为准则。其实，产妇心脏骤停后做胎心监测既不现实，也不符合逻辑，母婴双方都不得益。注意力放在胎心监护更可能扰乱医护人员的视线，延误抢救的时机。如果复苏几分钟后没有恢复自主循环，目前建议：不管胎心如何，马上娩出胎儿。
Q8美国产科和新生儿护士(AWHONN)协会目前不要求产科护士高级心脏复苏(ACLS)培训。我们的产房护士需要ACLS培训吗？
答：AWHONN声明，是否需要ACLS训练取决于所在单位产妇人群情况和医院抢救小组。虽然几乎所有的单位都有抢救小组，但到达产房可能不及时。因此，产房护士需要进行演习，发现急救小组到达所需时间，至少能够在产床边应付抢救小组到达前的产妇复苏。其实，虽然产房医护人员完成ACLS训练是个好的想法，但事实上研究发现，尽管有ACLS证书，产房医护人员对产妇心肺复苏知识的了解甚少。而且，拥有证书的医护人员很快出现知识的遗忘。为此，标准ACLS课程和常规产科应急演练相结合的产科专业复苏课程(OBLS)可能最合适产房医护人员。
因而，那些专门接受过高危产妇临床培训的产科护士，应该鼓励完成ACLS课程，获得培训证书。
Q9为什么要把手放在比一般病人高的位置来做近足月孕妇/产妇胸外按压？
答：近足月妊娠子宫可能改变胸腔器官的位置，移向头侧。专家意见，手应放置在胸骨下心脏的地方。
Q10如果怀疑局部麻醉药引起的产妇心脏骤停，是否也和其他病人一样给脂肪乳剂？
答：局部麻醉引起的心脏骤停在孕产妇的处理应和其他病人一样。而且，孕产妇更敏感，更容易因高浓度局部麻醉出现心脏毒性，常常使得常规的复苏手段不容易奏效。怀疑局麻药导致的心脏骤停，在标准复苏后不能很快恢复自主循环，应该把脂肪乳剂作为辅助疗法。给药和剂量应遵循非妊娠患者标准临床路径。
还不清楚脂肪乳剂对胎儿有什么影响，但可以肯定，在任何母体心肺骤停情况下，胎儿的情况只会随着母亲状况的改善而改善。脂肪乳剂是常规处理严重妊娠呕吐和低体重儿肠外营养的一个治疗手段。使用脂质乳剂主要并发症是感染。
脂肪乳剂剂量按指南上用：20%脂肪乳剂起始量1.5毫升/公斤理想体重(100毫升为70公斤个体)，维持输液为0.25毫升/公斤理想体重/分钟，循环稳定后，持续至少10分钟。如果无效，考虑再次追加和以前一样的1.5毫升/公斤理想体重，并增加维持输液每分钟0.5毫升/公斤理想体重。初始剂量上限为30分钟内10毫升/公斤脂肪乳剂。异丙酚是心血管抑制剂，不能代替脂肪乳剂。在难治性全身局麻药中毒情况下，标准复苏措施，脂肪乳剂和血管加压治疗未能奏效时，使用体外循环或体外膜氧合(ECMO)可以作为下一步的措施。
Q11是否有必要使用硬板来提高胸外按压的质量？
答：模拟人研究表明，硬板可以减少床垫的缓冲作用，优化胸外按压效果。但如果没有硬板的情况下，胸外按压可立刻进行，并派专人索取硬板，以提高按压质量。
Q12在孕产妇心脏骤停复苏共识中，建议使用清单法。为什么？
答：清单法是高风险、高变化领域安全措施的组成部分。
航空业，清单法不仅用于日常的例行公事(如：飞机起飞前安全检查表)，而且用于紧急状态。是机组人员处于巨大时间压力下的应急手段。例如，美国航空公司1549遭遇空中双引擎故障。在撞击地面前短短的几分钟中，机长自己操纵着飞机，命令副驾驶通读应急着陆清单，飞机成功安全着落，没有人员伤亡。
清单法慢慢融入了医疗领域，常规情况下的操作或手术前的例行复查(Time-Out)。模拟人研究表明，清单法能够帮助医疗团队在紧急情况下达到最佳状态；然而，为熟悉医疗团队的作用，周期性的演练是必要的。
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