术后恶心呕吐（PONV）管理指南
2015/4/25 医学界妇产科频道

    

     作者：张师前

     来源：“张师前”微信号

     介绍

     术后恶心呕吐(PONV)是指术后24 h内发生的恶心、呕吐，普通患者发生率20%～30%，有高危因素的患者发生率可达70%～80%。PONV具有多元病因，包括个体差异、麻醉用药、手术风险。PONV加重患者的不适和对治疗的不满，并且因延长住院时间而增加患者住院费用。一项研究表明PONV患者的术后护理时间会延长25%。严重的内科并发症如使用呼吸机，虽然不常见，但和呕吐有关。

     恶心、呕吐的生理机制

     控制恶心、呕吐的初级中枢来源于位于髓质的呕吐中枢，五项刺激呕吐中枢的基本传入中枢有：

     1. 化学感受器触发区

     2. 位于阴道粘膜的迷走神经通路

     3. 前庭系统的神经经传入通路

     4. 来自下丘脑皮质的C2、C3反射性传入通路

     5. 中脑传入通路

     能够刺激此五种通路的任何一种刺激都可以通过胆碱类、多巴胺或者血清素能受体激活呕吐中枢。

     PONV的管理

     降低PONV的基线危险因素：

     覆盖性地预防PONV的发生增加了药物的相关的副作用，大部分指导方针都认同具有低风险的PONV患者预防性用药后效果不佳，并且具有使患者产生抗药性的风险。患者如果仅有一项风险因素被视为低危，确认患者存在的危险因素一直是一项挑战。

     Apfel等人设计了一个简单的风险评分方法来预测PONV。他们得出主要有4项危险因素：

     1. 女性；

     2. 有晕动病病史或者PONV病史；

     3. 非吸烟患者；

     4. 术后用阿片类药物。

     这四项危险因素的相关性为：10%，21%，39%，78%。

     PONV的高危因素：主要分为3种

     1.患者个体差异：女性；非吸烟患者；PONV或者晕动病病史。

     2.麻醉药：2 h内使用发挥性麻醉药；用含氮化合物，术时或者术后用阿片类药物，大剂量使用新斯的明。

     3.手术：手术每延长30 min，术后PONV的发生风险增加60%。

     优化围手术期

     围手术期很多因素都被证实可以用来降低PONV的发生率。

     如果可能，尽量使用局麻，因为全麻会增加PONV的发生率。当需要全麻时，异丙酚和其他药物相比对于降低早期PONV的发生率更有效。

     术中或者术后避免使用阿片类药物可以降低PONV的发生率。Moinche等发现，甾体类抗炎药替代阿片类药能降低PONV的发生率，围手术期吸氧被证实可降低PONV50%的发生率，可能缓解降低胃肠道组织的缺氧状态有关，然而此证据尚存在争议，最近的一项研究表明吸氧无助于PONV的预防。

     围手术期静脉补液被证实能降低PONV的发生率，其机制还不明确，可能与降低胃肠灌注压引起心脏收缩压降低促进5-羟色胺的释放有关。

     新斯的明和PONV发生有关，尤其是剂量>2.5mg时，建议尽量避免使用。

    

     表：预防性应用止吐剂的剂量和用药时间

     以上几种药没有哪一种对治疗PONV完全有效，尤其是对于存在高危因素的患者。介于PONV的病因存在四种主要的受体系统，一种作用于不同受体的综合性治疗方案疗效更好。研究证实最佳的组合是5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多，或者地塞米松，这两种疗效相当。

     非药物性预防

     针刺治疗已被证实对PONV有效。Coloma等人对在门诊腹腔镜手术的PONV患者用针刺治疗的效果和用昂丹司琼治疗的效果比较，结论认为对于应经诊断为PONV的患者针刺治疗可代替昂丹司琼治疗，并且昂丹司琼可加强针刺的治疗疗效。

     生姜是一种常用的非药物治疗而不是一种有效的预防用药，大麻没有被证实对PONV的治疗有效。

     PONV的抢救性治疗

     持续存在恶心呕吐情况下，应排除可加重病情的因素如：病人自控使用吗啡镇痛，咽下部血块，肠梗阻等。

     当预防性使用一种药物失败时，此种药物的相同剂量不能作为抢救性治疗用药，相反，应该用不同种类的止吐药。然而，如果术后6 h之后才出现PONV可考虑使用此种药的相同剂量，此种情况应除外地塞米松和经皮东莨菪碱。如果患者未给予预防性用药，可考虑使用5-HT3受体阻滞剂治疗。用于抢救性治疗的5-HT3受体拮抗剂剂量的25%为其预防剂量。

     总结与建议

     1. 医生必须警惕PONV的高危因素，并将出现PONV的可能性降低到最低水平。

     2. 当患者可在局麻和全麻之间选择时，患者应该被告知局麻发生术后恶心、呕吐的风险小于全麻。

     3. 围手术期阿片类药物应该尽可能少用，鉴于阿片类药物能增加患者发生PONV的几率，外科医生应该评估阿片类药物的利弊。

     4. 有中危或者高危发展发展为PONV的患者应该预防性使用止吐剂。

     5. 对于有发生PONV高危因素的患者应该考虑使用复合型止吐剂。

     6. 穴位电刺激可用于PONV的辅助性或者预防性治疗。

     7. 如果PONV患者没有预防性用药或者预防性用药失败，应该及时用止吐药治疗。

     8. 如果单独使用一种药物不能预防PONV的发生，那么同样剂量的此种药不能作为抢救治疗，反而应该使用不同种类的止吐药。

     9. 给予手术护理的术后患者如果停止护理可能会发生PONV，此类患者应该及时用药物治疗。

     10. 存在PONV高危因素的患者应该给予抢救治疗。

    

    

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