那些年，被我们忘却的腹腔镜并发症（二）……
2015/6/2 医学界妇产科频道
上周五的文章中我们主要介绍了妇科腹腔镜的呼吸并发症、血管系统并发症和泌尿系损伤中的膀胱损伤，今天我们继续从输尿管损伤说开……
作者：刘睿
来源：医学界妇产科频道
三、泌尿系统损伤--输尿管损伤
妇科腹腔镜术中引起输尿管损伤的原因主要有四方面：输尿管发育异常、输尿管解剖走行变异、操作失误、热损伤。输尿管发育异常：常见的有重复肾、输尿管分叉、双输尿管。所以事先对患者病史的了解，各项检查的掌握情况非常重要。要时刻注意患者有一侧或双侧重复输尿管存在的可能性，如果仅在盆侧壁见到一条输尿管，不能绝对肯定这是该侧唯一的输尿管。输尿管走行易受到盆腔其他脏器的生理或病理干扰，出现变异。子宫颈肌瘤过度膨大可压迫膀胱三角区，使子宫下段的输尿管走行出现变异。子宫内膜异位症或其他炎性粘连可导致输尿管周围组织病变，进一步使输尿管子宫下段中线移位。操作失误导致的输尿管损伤：钳夹输尿管、缝扎输尿管、部分或全部横断输尿管。游离输尿管时，输尿管鞘膜受损，引起输尿管缺血坏死形成瘘管。输尿管神经受损可使输尿管蠕动功能丧失，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。输尿管血管阻断及缺血坏死是手术最严重的并发症。止血电凝时产生的温度高达300℃，使组织的热损伤难以预料，这种热损伤的临床表现多在术后根据患者的临床表现才可作出诊断，存在一定的诊治滞后性。术中发现的输尿管损伤不足30%。
临床表现：术中创面渗液、术中输尿管扩张(输尿管增粗、蠕动增强多提示误扎，输尿管张力低、蠕动无力提示误伤了营养输尿管的神经血管)、术后发热少尿、术后无尿(术后1~2日内出现无尿、血尿素氮和血肌酐升高、伴背部疼痛和双侧肋膈角压痛者要考虑到患者双侧输尿管被结扎的可能性，常常会诱发继发性肾衰竭、尿毒症等不良结局)、术后引流管渗液增多。
诊断：肾脏输尿管B超(对于术后无尿患者，通过B超观察是否存在肾盂积水或输尿管异常扩张)；静脉亚甲蓝试验(静脉注射亚甲蓝，若腹腔液或腹腔引流液中出现蓝染，则证明存在输尿管瘘)；静脉肾盂造影(IVP)：可确诊，并发现损伤部位和损伤面积。
治疗：放置输尿管支架(主要适用于轻微损伤及术后确诊损伤面积小者)、手术治疗(输尿管修补、输尿管端端吻合、输尿管膀胱吻合、输尿管膀胱种植)。至于具体的手术方案要再手术检查盆腔局部情况后再做定夺，必须要有泌尿外科医生协助完成。
四、消化道并发症
最多见于小肠和大肠损伤，胃和十二指肠损伤较为少见。损伤原因：腹壁肠管粘连(主要发生在有既往腹部手术史的患者)、穿刺针损伤、分离粘连组织时的损伤、热损伤、操作失误。胃下垂、胃胀气是胃损伤的常见原因。
临床表现：(一)小肠损伤：穿刺针回抽可发现绿色的小肠液、直肠大量排气、肠管颜色改变、术后脐孔渗液、术后腹膜刺激症状、术后恶心呕吐等消化道症状；(二)大肠损伤：穿刺针回抽出发现粪液、腔镜下观察直肠气体(用250ml生理盐水灌注盆腔，从肛门注入气体，观察盆腔是否有水泡冒出)、术后明显腹膜刺激症状(缺乏特异性，难与小肠损伤相鉴别)、阴道排泄粪臭分泌物；(三)胃损伤：穿刺针回抽发现胃液、镜下发现胃损伤、术后胃穿孔。
治疗原则：根据不同的损伤程度作出相应的处理。小肠损伤：进行修补，防止术后肠段缺血坏死，形成小肠瘘。若肠管裂开范围未超出周长一半，可在镜下行简易的肠管缝合，不需切除肠管。若肠管裂开范围超出周长一半，应行肠段切除端端吻合术，必要时行小肠造瘘。大肠损伤：使用广谱抗生素：即使极少量的粪液进入腹腔也会造成严重的腹膜感染，所以只要大肠损伤，无论严重程度，都要使用广谱抗生素并腹腔液行病原菌培养以指导后续抗生素使用；肠管修补；肠管吻合；肠管造瘘；直肠阴道瘘修补。胃损伤：插胃管减压；胃修补术。
五、神经系统损伤
腹腔镜手术神经直接损伤主要包括子宫全切时腹下神经丛损伤，盆腔淋巴结清扫时生殖股神经、髂腹股沟神经、股神经、闭孔神经损伤等。 生殖股神经损伤对病人生理功能影响小，只引起大腿内侧1/3皮肤感觉障碍。神经系统损伤中最重要的是闭孔神经损伤。由于闭孔神经分布比较广泛，易受到损伤。闭孔神经从髂总静脉交叉下方穿出，在切除该部位的淋巴组织时，如该部位闭孔神经暴露不清楚，就会造成误伤。切除闭孔淋巴组织时，由于出血，电凝时也会造成闭孔神经误伤。
临床表现(闭孔神经损伤)：大腿外侧从股内侧群自腹股沟至膝上3cm处皮肤触觉、痛觉减退以及大腿内收肌群功能障碍甚至瘫痪，两下肢交叉困难。股内收肌开始出现轻度萎缩，晚期可有肌萎缩。
治疗：由于烧灼伤或部分损伤时，患者很快康复，可能是有大腿其他肌肉的功能代偿，或存在副神经。如果出现明显疼痛症状，可使用2%利多卡因3ml、醋酸泼尼松龙50mg封闭治疗。对于非手术治疗无效者，可在腹腔镜下行神经松解术。若闭孔神经断裂，应紧急在镜下行吻合术，方法与输卵管吻合术相似。术后行理疗并使用营养神经的药物，一般3~6个月可逐渐恢复功能。
预防：清晰显露闭孔神经(常用的三种方法：从腰大肌和髂血管之间进入闭孔窝、从腹股沟方向寻找闭孔神经、清扫完髂外淋巴结后再寻找闭孔神经)；切除闭孔窝粘连淋巴结时逐步游离，切忌暴力操作、盲目操作；切忌在出血多，闭孔神经暴露不清的情况下盲目电凝、钳夹止血。对于出血较多的情况可先用吸引器吸干闭孔窝内血液，看准出血部位，用吸引管压着出血点后，用双极电凝钳远离闭孔神经电凝止血。
以上就是妇科腔镜手术中我们可能一不小心会踩到的“雷区”，当然这只是冰山一角。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行，妇科腔镜术中其他并发症的防治和临床表现还是要在临床工作中亲身体验才能有所感悟，希望笔者小小的感悟能对大家的临床工作起到帮助。
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