揣摩好指南精髓，别再滥用剖宫产了
2015/6/3 医学界妇产科频道
该共识讲的是和医疗相关的主要因素，因此在阅读时要注意和我国国情的不同。
作者：段涛(上海市第一妇婴保健院产科主任医师)
来源：健康报·医生频道
(医学界转载本文已获得授权)
美国剖宫产分娩率在1996~2011年间，由20%快速增长至33%，但是同期孕产妇以及围产儿的发病率及死亡率并未随之下降。针对上述问题，美国妇产科医师协会(ACOG)与母胎医学会(SMFM)联合发布产科共识——《安全避免初次剖宫产》，建议医生权衡剖宫产及阴道分娩的近期和远期利弊，安全有效避免滥用剖宫产，尤其是初次剖宫产。
这一共识发表后，在国内同行中也引起了很大反响，因为国内的剖宫产率远远高于美国，也没有很有效的降低剖宫产率的技术和管理方案。我国平均剖宫产率在45%~50%之间，这其中不仅有医学方面的原因，还有相当一部分是社会因素。该共识讲的是和医疗相关的主要因素，因此在阅读时要注意和我国国情的不同。
产程异常： 潜伏期延长(初产妇>20小时或经产妇>14小时)不是剖宫产的适应证；活跃分娩通常在宫颈扩张6cm开始，因此在第一产程的活跃期停滞时，只有宫颈扩张>6cm、羊膜破裂并且无进展期>4小时的充分宫缩，才考虑行剖宫产；缓慢而稳定的第一产程不是剖宫产的适应证；第二产程的活跃期停滞，不应在初产妇用力3小时或经产妇用力2小时之前宣布，如果产程继续并且确认产妇和胎儿健康，让产妇用力更久是合理的；在适当的时候，手术阴道分娩可以替代剖宫产。
解读：促使美国妇产科医师协会抛弃Friedman的旧产程图，并给出以上推荐的主要依据是当时美国国立卫生研究院张军教授的一项研究。他的大样本研究提示，孕妇的潜伏期比较长，活跃期通常在宫口开大6cm开始，宫口开全初产妇用力屏气3小时，经产妇用力屏气2小时之内，母亲和围产儿的结局是安全和良好的。如果按照新的产程图实施的话，可以明显减少因“难产”而导致的剖宫产数量。
为了与国际接轨，降低中国居高不下的剖宫产率，中华妇产科学会产科学组制订了相关的专家共识，推荐美国的“新产程”建议。由于这一改变比较大，不少一线产科医生担心由于人种不同，直接推荐美国指南是否合适。我们和张军教授沟通时，他说：“回看这一研究的华人资料时，并没有发现和白种人以及黑人之间有明显的区别。”为了打消大家的顾虑，我和张军教授以及漆洪波教授正在牵头做一个中国的大样本、多中心、前瞻性的产程研究，希望这个研究能打消大家的顾虑。
在过去的20年里，由于剖宫产率快速升高，阴道手术助产(产钳与胎吸)的使用率明显下降。据统计，全国的阴道手术助产率不超过1%，而5%~10%是比较合理的。因此，要逐步提高阴道手术助产比例，还要对年轻医生进行系统培训，这需要花时间。
胎儿心率异常：当怀疑胎儿心率异常变化时，胎儿头皮刺激可用来评估胎儿酸中毒血症的可能性，可以考虑羊膜腔灌注替代剖宫产。
解读：判断是否存在胎儿宫内窘迫的最常用手段是胎心电子监护(CTG)，但是CTG在预测不良围产儿结局方面假阳性率非常高，阳性预测值很低，解读者间差异也很大。有时为了减少不必要的麻烦和医疗纠纷，临床医生往往会降低胎儿窘迫的诊断标准，造成剖宫产率增加。
提高胎儿窘迫诊断的正确率能有效降低剖宫产率，为此2008年美国国家儿童健康和人类发育研究所修订解读胎儿心率模式指南，启用了一个新的分类方法。I类胎心率模式：能比较明确地预测胎儿正常酸碱状态，属于正常，不需任何形式的临床干预。II类胎心率模式：建议进一步评估胎儿状态，如头皮血PH值测定、胎儿脉搏血氧仪和胎儿心电图等；若通过宫内复苏改善子宫胎盘灌注，也可能使其转变为I类胎心率模式。III类胎心率模式：预示着异常胎儿酸碱状态，属于不正常，若宫内复苏措施不能很快改善，应尽快结束分娩。
目前我国也开始采用这种三分类方法，并将其写入新的教科书，但是鉴于CTG解读的主观性，加强培训和质量控制尤其重要。
由于临产后连续胎心监护会导致胎儿窘迫的假阳性率升高，剖宫产率升高，而围产儿结局并没有改变，所以不少专家建议：低风险产妇，可以不进行连续胎心监护，在临产后(入室胎监)，宫口开大3cm，宫口开7~8cm，宫口开全时，做4次胎心监护即可。
先露异常：临床医生应从孕周36周开始评估胎位，如果需要，可以考虑胎位倒转术矫正胎位。
解读： 这一临床建议可以在中国实施，技术熟练的中国医生，实施臀位外倒转的成功率达到70%以上；对于部分有困难的患者，可以在硬膜外麻醉下实施，效果更好。不过，由于以往的高剖宫产率导致多数医生不会做外倒转了，所以在推广实施之前，还需要加强严格的技术培训。
多胎妊娠：双胎妊娠如果有一个胎儿头先露，应该鼓励尝试阴道分娩。
解读：高剖宫产率直接导致许多产科技术退化。由于多数产科医生没有双胎阴道分娩的接生经验，因此要在中国普遍开展有一定困难。多数孕妇对双胎阴道分娩会有一定的顾虑，另外担心医患纠纷也会让不少医生望而却步。建议在加强医务人员培训和医患充分沟通的基础上，可以适当推进双胎的阴道分娩。
引产：近年来数据不支持“引产提高首次剖宫产风险”的观点。要根据母亲和胎儿的适应证决定是否进行足月妊娠41周前的引产。只有在使用催产素24小时后依然不见活跃分娩，或者破膜后至少12~18小时的产妇，才考虑引产失败，需行剖宫产。
解读：引产成功需要有两个前提：一是不能太急，二是需要有一个好的宫颈条件。正如共识中所述，引产需要有耐心，不要太急着下“引产失败”的结论。另外在引产之前，一定要进行宫颈成熟度的评估，如果宫颈不成熟，需要用物理方法(如水囊)或药物的方法(如前列腺素)促进宫颈成熟，然后再引产。
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