不可忽视的术后不适感
2015/8/6 医学界妇产科频道
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作者：@樊荣(北京市第二医院)
来源：患者安全论坛
(《医学界》转载本文已获得授权)
【情景】
患者张女士因发现盆腔肿物，入院行全麻下腹腔镜探查术，术中发现盆腹腔粘连严重，中转开腹行盆腔粘连松解术+双附件切除术+腹壁瘢痕剔除术。术后一直腹痛、腹胀，排气不畅，逐渐加重。每隔一小时就呼叫医务人员查看，但每次查看均未能发现异常。医生、护士不堪患者无休止的呼叫，查看越来越不认真，甚至都不进行检查就认为是肠痉挛予以654-2解痉止痛。态度也越来越不好。终于有一次在患者呼叫时，医生忍不住对患者说，“你哪儿那么多不舒服，过会儿就好了”。
患者术后第四天腹痛难忍，腹胀明显伴发热。考虑排气排便不畅，存在肠梗阻可能，遂留置胃肠减压管。但术后第六日患者要求将胃肠减压管拔除。医务人员被患者反复的要求厌烦，便不加思考地将胃肠减压管拔除。当晚患者病情恶化，腹部平片、CT显示肠梗阻、肠胀气明显。紧急于次日行开腹探查术。术中发现肠瘘。证实之前的腹痛是由于急性弥漫性腹膜炎。而查阅病程记录，却未发现是否存在腹部压痛、反跳痛与肌紧张等相关症状体征的描述……
【挑错】
医务人员不能因为患者术后不适反复呼叫就对其表现不良情绪；
医务人员不能因为患者术后不适反复呼叫就忽视必要的查体与慎重的分析；
医务人员不能未经过认真亲自查体就开具医嘱；
医务人员不能在明知存在风险的情况下，不向患者进行告知解释救完全听从患者的意见，做出不利于病情和治疗的医嘱。
【理论分析】
医学的本质，正如特鲁多医师的墓志铭所言，“偶尔会治愈，常常是帮助，总是在安慰”。医务人员面对患者，要注重患者的整体观，而不能仅仅局限于疾病本身或症状本身。
分析患者术后不适感的原因
患者术后反复诉不适感，通常是由于各种因素最终导致心理精神变化的一种外在表现。展现出来的是心理上的一种不适感，包含了紧张、恐惧、焦虑、痛苦、悲伤、猜疑、敏感、烦躁、抑郁等不同展现形式。
分析其原因主要有以下几个方面：
失去部分肢体或身体外观改变，如截肢、器官切除、疤痕或结肠造口等；
术后出现的各种不适，如切口疼痛、尿潴留、呃逆等；
留置各种导管所致的不适感；
术后身体恢复缓慢及并发症；
担心不良的病理检查结果、预后差或危及生命等；
担心住院费用和后续治疗的经济或家庭负担。
因此，应全面客观地对患者的不适感进行分析，明确其病因，而不能仅由于患者多次的诉求就表现厌烦，甚至在行动上忽略应尽的义务。
我国唐朝名医孙思邈在《大医精诚》中的教诲至今仍在医务人员的耳边回响，“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”所谓“大慈恻隐之心”就是给人快乐，将人从苦难中拔救出来的慈爱之心，以及见到遭受灾祸或不幸的人产生的同情之心。医务人员在面对患者的时候，要常怀大慈恻隐之心，为疾病折磨中的患者多一些慈爱，多一些同情。
英国医学家威廉·奥斯勒认为医生有三大敌人：傲慢、冷漠和贪婪。由于双方之间专业知识的差距，有时医生面对患者的不适感和求助，不愿意去多沟通，或是认为沟通不了。这么多年医学的专业学习，怎么可能通过三言两语就能够让患者理解呢？不否认，临床中确有部分患者即使通过反复详细的沟通也无法理解疾病的发生发展，以及诊疗行为的必要性与风险。但我们不能因为这样的少数人便拒绝有效的沟通，不能由于专业知识的差距、沟通的障碍便选择冷漠。而且，北京清华长庚医院王仲副院长认为，“只有说不明白的医生，没有听不明白的患者”，“在医疗服务中，医生需要有三大能力：分析与判断能力、临床操作能力与临床沟通能力。前两者在医学院校和医院见习、实习中都进行了学习，而沟通能力却是我们在临床工作中的薄弱环节。我们常常抱怨患者或家属听不懂我们说的话，但我更相信我们的医生可能没有说清楚他要表达的意思”。因此，如果我们能常常抱着去帮助、去安慰患者的愿望，也许我们便能更好的接受患者的求助，也能更好地与患者进行沟通了。
查体与医嘱的合理性
术后不适感的应对策略来源于对不适感原因的正确判断，而正确判断来源于对患者的认真查体。
《执业医师法》第二十三条明确规定，“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”案例中，医生对患者的呼叫表现的不耐烦，未经查体就下达医嘱，其行为已经违法。另外，如果护士明知道医师未经查看病人就下达医嘱，却并未向医师提出或报告，依然执行医嘱。那么根据《护士条例》第十七条“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”其行为同样违反了法律法规。
本案例中，正是由于医务人员忽视了查体，在术后第四天腹痛、腹胀伴发热的情况下，依然忽略了对腹膜炎并发症的考虑，未行相应的查体与检查，疏忽大意将患者的肠瘘导致的急性感染性腹膜炎漏诊，延误了诊治，造成了患者病情的加重。而且在考虑到肠梗阻可能，行留置胃肠引流管的情况下，明知会加重病情，仅由于患者的要求，未行必要的风险告知与劝阻就拔除了引流管。其行为未尽到符合当时医疗水平的诊疗义务，未尽到医务人员合理的注意义务。
术后不适感的应对
对于术后不适感的应对，有以下四个方面：
处理术后不适，增进患者舒适
评估和了解疼痛，提供有效缓解术后疼痛的措施，如镇痛药物、合理体位、鼓励患者表达疼痛并合理引导采用按摩、放松、听音乐等非药物方法。
加强切口和引流的护理，促进愈合
保持切口清洁，引流通畅，换药动作轻柔，增进切口、引流管护理的告知说明，取得患者配合。当患者不配合治疗时，要耐心进行解释，告知风险，劝阻患者。
识别术后并发症，做好预防和及时处理
要加强观察与查体，及时发现、识别、处理术后出血、感染、血栓等并发症。
心理支持，缓解焦虑和恐惧
通过良好耐心的沟通，让患者充分表达感受，同时通过详细的解释劝解，让患者正确认识疾病和康复知识，缓解患者的焦虑和恐惧。
因此，对于术后患者的不适感，要认真面对，仔细检查，耐心解释，设法缓解。区分是心因性，还是身因性的不适，分别进行针对性的处置。不可因为麻痹、疏忽大意而造成严重的后果。
【沟通要点】
对于术后患者的不适感，在沟通上，要做到以下几点：
鼓励病人表达并稳定其情绪。加强对术后患者的巡视，进行耐心细致的沟通交流，引导患者说出自身感受，帮助其分析引起焦虑等心理反应的原因，明确患者所处的心理状态，给予适当的解释和安慰。
为患者提供适时的帮助、解除患者的病痛和不适往往是解决其心理问题的有效途径。关爱患者，经常询问患者，重视其主诉，及时采取措施解除其切口疼痛、尿潴留等不适，并通过加强皮肤护理和口腔护理缓解留置导管引起的不适。
指导患者进行术后康复活动。关心患者术后的康复过程，指导患者进行早期活动和功能锻炼，加强饮食指导，教会患者自理，起到稳定患者情绪的作用。
加强健康宣教。指导患者正确面对疾病和预后，告知有关继续治疗和随访等方面的知识，提高患者对疾病的认识，从而逐步接受术后躯体的变化，调整好心态，配合治疗和护理。
【沟通要点扩展】
当下医患关系不佳的原因之一在于无法取得相互理解。其中一种常见的情形就是患者本人很痛苦，而医务人员无法理解，通过仪器设备检查却没有任何异常。医务人员认为患者太过敏、太矫情，甚至故意夸张装病。而患者认为不被理解，不被重视，认为医务人员毫无人情，在搪塞自己。这种感受的巨大差异不断累积，由不满逐步发展成纠纷甚至伤医事件。
因此，要取得相互理解，一个最重要的要素就是共情。
共情(empathy)，也叫同理心，是指能设身处地的认同和理解别人的处境、感情，站在别人的立场上，用他们的角度来看待事物，理解他们的感受。共情是一种态度，它表现为对他人的关切、理解、尊重，共情也是一种能力，它表现为能充分理解他人的心事，并把这种理解以关切、温暖与尊重的方式表达出来。在患者或家属的沟通中，试着站在患者的角度：如果我的身体正承受这样的痛，如果我在一个陌生的环境我会不会无助，如果我不知道自己的身体出现了什么样的问题我会不会恐惧，如果……我的感受是什么？我的需要是什么？有了这种共情作用，便可以帮助我们更好的了解患者的需要，更好的去帮助他们。
【沟通技巧关键要素】
在共情的基础上，要建立医患双方的相互理解，相互信任。在沟通技巧上，要注意非言语性沟通在临床中的应用。这包括面部表情、眼神与目光接触、神态举止、身姿手势、位置与距离、仪容仪表、环境氛围等。
我国妇产科学界著名专家林巧稚医生在查房时有一个习惯，拉拉患者的手，摸摸患者的头，掖掖患者的被角，擦擦产妇额头的汗……不要忽视这些细节，她的每一个细节，传递给患者的是力量、是信任、是战胜疾病的信心。
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