炫一炫 | 病历书写规范口诀
2015/9/2 医学界妇产科频道
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病历检查、处方点评等工作SIFIC论坛的战友一般不会亲自参与，但如果喜欢联络医务部/科，同他们分享这么几则口诀，是不是不亦乐乎呢？患者安全十大目标其中包括手卫生一项，这是与感控相关的。
作者：王炳花
来源：SIFIC官微
(《医学界》转载本文已获得授权)
鉴于病历书写规范及处方点评规范内容冗长，不便于宣教及记忆，其实及时、规范、客观的书写及核心制度落实，关键在于一个责任心的问题，于是自编了口诀以便于我们渗透管理，也省了我们很多碎碎念。
口诀主要覆盖了病历书写时限等，请大家就核心制度落实方面不曾归纳进去的方面，多多提出宝贵建议!集思广益大家的良策后，就可以附在本年度质量手册的后面了，并设想制作一些精美卡片粘贴在医生办公桌上？或者大家认为在哪里出现较好？
1、处方点评口诀
处方点评三五七， 前记内容要全齐
正文药品通用名， 用法剂量要具体
空白之处划斜线， 后记签要规范
注解：
“三”指急诊处方量不超过3天；
“七”是慢性病处方量不超过7天；
“五”是单张处方不得超过5种药品；
“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；
“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。
2、病历书写规范口诀
病历书写责任心， 核心制度方扎根
及时完成留痕迹， 病历讨论有助益
出入手转交接死， 完成时限二十四
首程记录八小时， 日常病程要及时
病危病程日一次， 病重患者两天一
平稳三天记一次， 主治首查四十八
抢救记录精确分， 六小时内必完成
输血手术特殊检， 沟通告知书面签
合理检查与用药， 医嘱单中见端详
注解：
①病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实；
②“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。
3、患者安全十大目标
一项查对四安全 有效沟通手卫生
防范跌倒与压疮 重视实验危急值
注解：
①“一项查对”指查对制度；
②“四安全”指手术安全核查、用药安全 、报告医疗安全不良事件 、患者参与医疗安全。
4、16项医疗核心制度口诀(根据其他战友版本改编的)
一首二查三讨论 病历书写须认真
手术输血危急值 沟通告知要及时
值班会诊救危重 转科转院遵流程
注解：
一首： 首诊负责制。
二查：①查房制度；②查对制度。
三讨论：①疑难病例讨论制度；②手术前讨论制度；③死亡病例讨论制度。
病历书写：病历书写基本规范与管理制度。
手术： ①手术分级管理制度；②手术安全核查制度。
输血：临床输血管理制度。
危急值：医院危急值报告制度。
沟通告知：沟通告知制度。
值班： 值班、交接班制度。
会诊：会诊制度。
救危重：危重病人抢救制度。
转科转院：转科转院。
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