“群阴汇”—— 超声集结号！
2015/9/8 医学界妇产科频道

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     一看这个标题就有人跑来问我，人家不是“群英会“吗？你整个“群阴汇”这又是要闹哪样？别急，请听我慢慢儿说!

     作者：魏敏 上海德济医院超声科主任

     来源：医学界影像与介入频道

     大家知道，作为一名超人(超声医师)，不管是白班、夜班，遇到病人最多的要数妇产科。妇产科超声里头，最少不了遇到的就是宫外孕。诊断宫外孕最准确的检查方法你一定知道，那就是阴超!

     现在，我把这些精彩的宫外孕病例集结起来跟大家一起分享，因为全是经阴道超声检查，所以我给它取名儿叫做“群阴汇”。

     典型病例分享：

     病例1(陈旧性宫外孕)：女，23岁，停经2+月 ，HCG阴性。

    

     图1：前位子宫、宫腔内未见胚囊回声

    

     图2：子宫直肠凹少量积液、透声尚好

    

     图3：双侧卵巢未见异常

    

     图4：左侧输卵管伞端宫外孕病灶

    

     图5：能量多普勒显示左侧输卵管宫外孕病灶内的血流信号

     病例2(右侧宫外孕)：女，17岁，学生，急性腹痛2小时就诊，HCG阳性。

    

     图1：后位子宫、宫腔内未见胚囊回声

    

     图2：左侧卵巢正常、盆腔血性积液(透声差)

    

     图3：盆腔积液、透声差(考虑新鲜出血)

    

     图4：右侧输卵管壶腹部宫外孕病灶

     罕见病例3(间质部妊娠)：女，29岁，停经39天，目前尚无明显腹痛。

    

     图1：宫内不规则“假孕囊”回声

    

     图2：右侧输卵管间质部宫外孕病灶(胚囊及“甜甜圈”)

    

     图3：右侧卵巢妊娠黄体及彩色多普勒能量图

    

     图4：右侧输卵管间质部宫外孕胚囊内见卵黄囊(据其确诊宫外孕)

    

     图5：右侧输卵管间质部宫外孕胚囊内可见少许胚芽

     罕见病例4(宫颈异位妊娠)：女，35岁；停经59天，阴道流血4天。

    

     图1：前位子宫、宫颈内口前壁见胚囊、囊内见卵黄囊

    

     图2：横切面显示胚囊及卵黄囊

    

     图3：胚囊周边可见较丰富血流信号及动脉频谱

     罕见病例5(单绒毛膜囊双羊膜囊双胎宫外孕)：女，42岁，不规则阴道流血3天，两天前阴道排出肉样物，现阴道流血淋漓不尽，无明显腹痛等不适。

    

     图1：后位子宫、宫腔内未见胚囊回声、宫腔底部少量积液

    

     图2：左侧附件区见宫外孕病灶(同一胚囊前后壁见两个卵黄囊)

    

     图3：同一胚囊内其中一个羊膜囊及死亡胚胎

    

     图4：同一胚囊内另一羊膜囊及死亡胚胎

     病例6(右侧宫外孕)：女，29岁，腹痛待查，HCG阳性。

    

     图1：前位子宫、宫腔内少量积液

    

     图2：右侧卵巢内妊娠黄体囊肿

    

     图3：能量多普勒显示右侧卵巢妊娠黄体囊肿环状血流信号

    

     图4：右侧卵巢旁宫外孕病灶

    

     图5：右侧卵巢旁宫外孕病灶、胚囊内见卵黄囊(据此确诊宫外孕)

    

     图6：盆腔内杂乱回声(考虑血凝块)

     罕见病例7(宫角妊娠胚胎存活)：女，34岁， 停经58天，HCG阳性。

    

     图1：前位子宫、宫腔少量积液(透声差)、宫内未见胚囊回声

    

     图2：右侧宫角见胚囊、胚囊内见羊膜囊囊及胚胎

    

     图3：右侧宫角见胚囊、胚囊内见羊膜囊囊及胚胎、胚胎顶臀径约18mm(相当于孕60天左右与停经时间基本吻合)

    

     图4：频谱显示胚胎内见心管搏动

     罕见病例8(宫外孕胚囊脱落至盆腔)：女，23岁，停经41天，HCG阳性。

    

     图1：后位子宫、宫腔内未见异常回声

    

     图2：盆腔少量积液、透声差

    

     图3：右侧卵巢内见妊娠黄体囊肿

    

     图4：能量多普勒显示右侧卵巢内妊娠黄体囊肿周边环状血流信号

    

     图5：盆腔液性暗区内见卵黄囊样回声

    

     图6：左侧附件区宫外孕病灶(该病例较为特殊，系对侧着床，而绝大多数都是在同侧受孕。)

    

     图7：左侧附件区宫外孕病灶彩色多普勒能量图

     罕见病例9(间质部妊娠)： 女，26岁，停经49天，腹痛3天，HCG阳性。

    

     图1：前位子宫、宫内未见胚囊

    

     图2：右侧输卵管间质部见胚囊、未见明显卵黄囊

    

     图3：能量多普勒显示胚囊周边环状血流信号(丰富)

    

     图4：嘱患者变换体位后见胚芽位置亦发生改变(考虑死亡胚胎)

     鉴别病例10(黄体破裂 )：女，29岁，阴道少量流血，急性腹痛2小时，HCG阴性。

    

     图1：后位子宫、宫内见金属节育环

    

     图2：右侧卵巢内见妊娠黄体

    

     图3：盆腔少量积液(透声差)

    

     图4：彩色多普勒显示盆腔内所见杂乱回声内无明显血流信号(考虑血凝块)

    

     图5：左侧卵巢

    

     图6：右侧卵巢旁不规则杂乱回声

    

     图7：彩色多普勒显示右侧卵巢旁不规则杂乱回声内未见明显血流信号(考虑血凝块)

     鉴别病例11(黄体破裂)：上吐下泻1天，腹痛便后缓解，水样便2次，发热，晕倒2次，神志消失5分钟，发病前有吃龙虾史； HCG阴性。

    

     图1：前位子宫、宫内未见异常

    

     图2：盆腔少量积液(透声差)

    

     图3：右侧卵巢内杂乱回声

    

     图4：右侧卵巢杂乱回声彩色多普勒能量图

     以上病例，手术病理均已证实!

     宫外孕相关知识总结

     一、定义

     又称宫外孕，是各种原因引起的输卵管功能性或器质性病变，使受精卵不能在宫腔内正常位置而在异常位置种植、着床发育称异位妊娠。包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、宫角妊娠、残角子宫妊娠、子宫肌壁妊娠、剖宫产术后切口瘢痕处妊娠等。

     二、解剖

     1、子宫的解剖：其中子宫圆韧带是临床判定宫角妊娠与间质部妊娠的分界标志!

    

     2、输卵管共分为4部：间质部、峡部、壶腹部及伞部。

    

     3、各部位异位妊娠的解剖及大体标本示意图

     A-壶腹部妊娠 B-间质部妊娠 C-峡部妊娠 D-伞部妊娠 E-卵巢妊娠

     F-阔韧带妊娠 G-宫颈妊娠

    

    

     三、病因

     输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常，辅助生殖技术、避孕失败如宫内节育器、受精卵游走或子宫肌瘤，卵巢肿块压迫，子宫肌瘤剜除术后、剖宫产术后等。

     四、发病机制

     输卵管生理解剖特点：细长弯曲的肌性管道，内侧与子宫相连，外端游离，接近卵巢，全长8-14cm，分4部：间质部、峡部、壶腹部及漏斗部(伞端)。由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，胚胎种植后不能形成完好的蜕膜以适应其生长发育，导致妊娠发展到一定时期即可能发生流产、破裂或继发腹腔妊娠等。

     五、病史及临床表现

     1、三大症状：多有停经、腹痛、阴道流血。临床表现与异位妊娠的部位、有无破裂、流产及出血多少、病程长短有关。约20—30%的患者无明显的停经史，该部分患者常表现为月经不调、下腹胀痛或肛门坠胀，部分患者发现盆腔包块。 腹痛特点：突然一侧下腹撕裂样疼痛。

     2、临床体征：贫血、脉搏快而细弱，妇科检查：宫颈着色、举痛或摇摆痛，盆腔内扪及包块，出血多者子宫有漂浮感。后穹穿刺有不凝血。

     六、病理：组织中见到绒毛结构。

     七、实验室检查

     1.血HCG(检出率高)，注意陈旧性宫外孕时HCG可为阴性。

     2.尿HCG：不及血HCG敏感。

     3.血常规：血红蛋白(HB)可减少。

     八、常见类型：输卵管妊娠(tubal pregnancy)占异位妊娠的95%-98%，其中以壶腹部最多见，约占60%；其次为峡部；伞部及间质部少见。

     九、结局：

     1.输卵管妊娠流产

     多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8-12周。孕囊向输卵管管腔突出并突破包膜；完全流产(妊娠产物完全排到腹腔)出血一般不多；不全流产表现为反复出血，形成子宫直肠凹血肿及腹腔积血。

     2.输卵管妊娠破裂

     多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。孕囊向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜而破裂，出血量往往很大。

     3.继发性腹腔妊娠

     输卵管妊娠流产或破裂排出到腹腔后继续生长发育。

     十：超声声像图表现

     1.宫腔内未见孕囊

     真假孕囊的鉴别：(注：较小的假孕囊不易鉴别)

     名称

     位置

     孕囊周边表现

     与宫腔及宫颈的关系

     真孕囊

     位于子宫内膜内

     呈“双蜕膜征”

     不通

     假孕囊

     位于宫腔内

     无“双蜕膜征”

     相延续

     2.附件区包块：多为混合回声包块。如果输卵管妊娠尚未发生流产或破裂，有时能在包块内见到孕囊样环状高回声结构，称DONUT征(“甜甜圈”征)，其内有时可见卵黄囊、胚芽及心管搏动。此为胎囊型，为输卵管妊娠的确切证据。CDFI：孕囊样结构周边呈现低阻滋养血流。如果输卵管妊娠流产或破裂，混合回声包块往往较大，妊娠组织、血块、输卵管及卵巢包裹其间。

     3.腹盆腔游离液体：阴道后穹穿刺抽出不凝血有助于异位妊娠的诊断。

     特殊部位的宫外孕

     间质部妊娠：

     1.孕囊种植在输卵管通过宫角的肌壁内部分，因管壁周围肌层较厚，可以维持到妊娠4个月左右才发生破裂。

     2.间质部血运丰富，往往在短时期内发生大量腹腔出血。

     3、超声表现：子宫横切扫查时，孕囊或不均质团块位于宫角部，宫腔线末端指向孕囊中部。CDFI：孕囊或不均质团块周围可见滋养血流。

     宫角妊娠：孕囊种植在子宫角。

     注：超声鉴别间质部妊娠与宫角妊娠有一定难度，特别是在孕囊较小时。首次发现孕囊种植在宫角者，特别是孕囊形态正常时，应观察1～2周，若随子宫增大孕囊突入宫腔，则成为正常妊娠；若向输卵管方向生长，则为间质部妊娠。

     超声表现：子宫纵切扫查时，孕囊或不均质团块靠近宫底，孕囊周围的肌层很薄。 CDFI：孕囊或不均质团块周围可见滋养血流。

     宫颈妊娠(cervcal pregnancy)：须与进行中的自然流产相鉴别。

     剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy)：病史、部位、子宫纵切呈“纺锤形”、丰富低阻滋养血流。

     卵巢妊娠(ovarian pregnancy)：极少见，临床表现与输卵管妊娠相似，一侧卵巢增大，内见donut征，破裂后与输卵管妊娠破裂难以鉴别。

     宫内合并宫外妊娠(heterotopic pregnancy)：机会虽小，但应警惕，即使宫内见到孕囊，附件区也应常规扫查。

     腹腔妊娠(abdominal pregnancy)：分为原发性和继发性两种。原发性极少见，是指受精卵直接种植在腹膜、肠系膜、大网膜等处。继发性多发生于输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，胚胎继续生长。

     鉴别诊断

     1. 黄体破裂：

     名称

     月经

     HCG

     超声表现

     手术病理

     宫外孕

     有停经史

     阳性

     或可见到胚囊、“甜甜圈”、卵黄囊、胚芽及原始心管搏动

     见到绒毛结构

     黄体破裂

     无停经史，多发生在月经中后期。

     阴性

     未见胚囊、“甜甜圈”、卵黄囊、胚芽及原始心管搏动

     未见到绒毛结构

     2. 宫颈妊娠与进行性流产：

     名称

     超声表现

     HCG动态观察

     临床表现

     宫颈妊娠

     1、 胚囊一直位于宫颈。

     2、 周边见“甜甜圈”。

     3、 胚囊内可见卵黄囊、胚芽及原始心管博动。

     上升

     早期一般无出血、无腹痛

     进行性流产

     1、 胚囊最初位于宫腔随流产进行移位至宫颈内口。

     2、 胚囊形态不规则。

     3、 周边无“甜甜圈”。

     4、 胚囊内卵黄囊异常或消失。未见胚芽或胚芽不规则、无原始心管搏动。

     5、 宫腔内可见不规则液性暗区

     下降

     阴道不规则流血、常伴有腹痛

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