双胎妊娠中一胎异常的筛查、诊断与处理

双胎妊娠中一胎异常的筛查、诊断与处理
2015/9/25 医学界妇产科频道

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     为提高双胎妊娠的临床咨询与管理水平，本文就双胎妊娠中一胎异常的筛查、诊断与处理进行阐述。

     作者：周祎张爱清

     来源：中国实用妇科与产科杂志

     摘要：双胎妊娠比单胎妊娠容易出现母胎并发症。单绒毛膜双羊膜囊双胎(MCDA)和双绒毛膜双胎(DCDA)均可发生一胎异常。双胎之一异常在临床上主要表现为双胎生长发育不一致、染色体或基因异常和结构异常。为提高双胎妊娠的临床咨询与管理水平，本文就双胎妊娠中一胎异常的筛查、诊断与处理进行阐述。

     关键词：双胎妊娠；单绒毛膜双胎；双绒毛膜双胎；双胎之一异常

     胎儿在宫内的生长发育受遗传潜能、宫内环境(营养、程序化改变等)、子宫-胎盘血液灌注及胎儿-胎盘循环等诸多因素影响。双胎发育受到的干扰因素更多、更复杂。双胎妊娠发生胎儿生长受限、结构畸形和染色体畸变的风险明显高于单胎妊娠，是较为常见的双胎妊娠特有并发症，临床医生在处理上颇感棘手。单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionic diamniotic twins，MCDA)和双绒毛膜双胎(dichorionicdiamnotic twins，DCDA)均可发生一胎异常，而在单合子分裂形成的单绒毛膜双胎中，双胎之一发生异常的机会更高。双胎之一异常在临床上主要表现为双胎生长发育不一致、染色体或基因异常和结构发育异常。近年来随着对双胎妊娠研究的深入，发现复杂性双胎的孕妇母体亦容易并发特殊或严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、镜像综合征、严重的自身免疫性疾病等，这些疾病反过来会干扰胎儿的预后。

     双胎之一异常的表现及原因

     1.1 双胎生长发育不一致

     单绒毛膜双胎生长发育不一致的发生率明显高于双绒毛膜双胎，为15%～30%，且围产儿预后较双绒毛膜双胎差。单绒毛膜双胎生长发育不一致的原因之一为双胎共用的胎盘深部出现不平衡血管吻合导致双胎输血综合征(twin twin transfusion syndrom，TTTS)，供血胎出现少尿、羊水过少和生长受限，而受血胎出现多尿和羊水过多，甚至水肿(详见孙路明教授笔谈，本文不再赘述)。除此之外，单绒毛膜双胎的胎盘份额不均、脐带帆状或边缘附着使得两个胎儿间营养和氧气供应不均衡，可导致选择性生长受限(sIUGR)或一胎宫内死亡(sIUFD)，亦是单绒毛膜双胎之一异常的主要表现。双绒毛膜双胎生长发育不一致可发生在妊娠的任何时期，其原因可能与妊娠子宫容量有限，胎儿需要选择性地减少体积有关；另一方面，与单胎宫内生长受限的原因类似，双绒毛膜双胎之一生长发育受限亦可能是双胎遗传潜能差异、胎儿自身染色体或基因异常，还可能与胎盘功能不全有关。单绒毛膜双胎之一生长受限除了要评估该异常胎儿的风险之外，还要警惕突然发生的宫内死亡会导致另一胎儿死亡或脑损伤；而双绒毛膜双胎之一生长受限往往不影响另一胎儿。

     1.2 结构畸形

     包括无脑畸形、脑积水、脊柱裂、小头畸形、心脏畸形、面部畸形、肢体异常或先天截肢畸形、腹裂、脐膨出等。这些双胎当中，约85%为一胎异常，双胎同时发生异常的机会只有15%。临床上可观察到生长受限胎儿出现结构畸形和染色体异常的机会升高2倍。

     1.3 双胎妊娠一胎发生各种染色体畸变和基因突变

     在双卵双胎中，造成一胎结构畸形、染色体畸变、基因突变的原因主要是遗传、年龄、环境因素，与单胎类似。对单卵双胎而言，理论上认为双胎遗传物质一致，胎儿表型应该一致，事实上远非如此。越来越多的报道认为在单卵双胎中，存在双胎染色体核型的不一致，其中一胎染色体正常，另一胎染色体核型异常，在这些一胎为异常核型的病例中，非整倍体异常最常见，尤以Turner综合征(45，X)最为常见。我们近年来发现38例单绒毛膜双胎一胎结构畸形或染色体异常，其中亦以Turner综合征最常见(7/38)。随着近年染色体微阵列分析(chromosomalmicroarray analysis，CMA)技术与新一代测序技术(newgeneration sequencing，NGS)的发展和广泛应用，双胎之一更微小的异常(微缺失、微重复综合征、基因突变等)可能被越来越多地发现。目前的资料表明，单卵双胎出现一胎结构畸形或染色体(基因)异常的机会约为10%，远高于双卵双胎和单胎妊娠(1%～2%)，其发生机制可能为合子在分裂前即处于染色体嵌合状态、合子分裂后基因突变、X染色体失活偏离、基因组印记改变、基因的甲基化或组蛋白修饰等，这些均可引起单卵双胎中一胎出现异常。单卵双胎尤其是单绒毛膜双胎之一出现的结构畸形常为中线结构异常，其原因不明，可能与单合子异常分裂导致细胞团的极性改变等有关，值得进一步深究。

     除此之外，造成双胎胎儿畸形的还有机械因素，如羊膜带、宫腔内炎性粘连带和局部挤压，可导致胎儿肢体姿势异常、远端肢体缺损(截肢畸形)和羊膜带综合征等。

     双胎之一异常的筛查与诊断

     如前所述，双胎妊娠有着更高的异常风险，因此早期筛查、早期诊断显得尤为重要。双胎妊娠的筛查包括传统的染色体非整倍体筛查、双胎结构畸形筛查及复杂性单绒毛膜双胎预测3方面。

     双胎染色体异常的筛查视绒毛膜性而有所不同，非整倍体筛查宜在早孕期进行，结合血清学筛查、超声NT检测结果及母亲年龄进行综合评估。双胎染色体异常的筛查本文不再做重复叙述。

     对于双绒毛膜双胎妊娠，孕11～13⁺⁶周时超声测量双胎的颈项透明层厚度(nuchal translucency，NT)并酌情结合胎儿鼻骨、静脉导管、三尖瓣血流情况对唐氏综合征的检出率可达80%，与单胎妊娠相似。但对于部分单绒毛膜双胎，其双胎输血综合征(TTTS)在妊娠早期亦可表现为一胎NT增厚，筛查的假阳性率会增加。当使用NT筛查测算胎儿非整倍体发生概率时，对于单绒毛膜双胎，应该计算一个胎儿的唐氏综合征发生风险[使用头臀长度(CRL)最大值和NT平均值]。对于双绒毛膜双胎，因多数为双卵双胎，则应结合各自的NT值，独立计算各个胎儿的唐氏综合征发生风险。如果结合早孕期血清学指标如妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)、人绒毛膜促性腺激素(HCG等)，可将检出率进一步提高。由于假阳性率太高而检出率低，各国指南都不推荐单独使用血清学标志物进行双胎的染色体非整倍体筛查。有文献报道，中孕期血清学筛查在检出率达到50%～70%的情况下，假阳性率可高达10%以上。有人提出利用整合筛查(联合使用NT结合早孕期及中孕期血清学筛查)亦可以用做双胎的非整倍体筛查策略，但在双胎妊娠中缺乏前瞻性研究。

     双胎结构畸形的排查需使用规范的超声筛查技术。早孕期(11～13^{http://www.duyihua.cn

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