不再“谈肾色变”之孕期母胎肾积水
2015/9/26 医学界妇产科频道
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肾积水就成了整个孕期困扰准父母、产科医生以及超声医生一个非常纠结的难题。
作者：魏敏
来源：医学界妇产科频道
都说十月怀胎是一段幸福而又漫长的旅程，可是在怀孕期间，母体或是胎儿肾脏积水的情况时有发生。“谈肾色变”，一直以来，肾积水就成了整个孕期困扰准父母、产科医生以及超声医生一个非常纠结的难题，那这块“心病”到底应该怎么看怎么办呢？今天，就让我带大家一起来找找答案吧!
病例1(妊娠合并母体双侧肾积水、右侧考虑生理性、左侧考虑病理性)：患者女，20岁，孕31周，无特殊不适，产前常规超声检查时发现双侧输尿管扩张伴双肾积水(右侧轻度、左侧重度)。产后复查右肾未见异常，左肾仍然重度积水。
产前超声声像图如下：
图1：左肾重度积水
图2：左侧输尿管扩张
图3：右肾轻度积水
图4：右侧输尿管扩张
超声提示：双侧输尿管上段扩张伴双肾积水(右侧轻度、左侧重度)，建议产后复查!产后CT检查提示左肾重度积水、右肾未见明显异常。
图5：CT显示左肾重度积水
病例2(妊娠合并母体双侧肾脏轻度积水、考虑生理性)：女，29岁，孕35周，产前常规超声检查母体双侧肾脏轻度积水，产后复查双肾未见异常。
图1：晚孕母体左肾轻度积水
图2：晚孕母体右肾轻度积水
病例3(妊娠合并胎儿轻度肾积水、考虑生理性)：女，26岁，孕24周，产前常规超声检查胎儿双侧肾盂轻度扩张。
图1：胎儿双侧肾盂轻度扩张
图2：胎儿右侧肾盂轻度扩张
病例4(妊娠合并胎儿双侧肾盂轻度扩张、考虑生理性)：女，孕34周，产前常规超声检查胎儿双侧肾盂轻度扩张。
图1：胎儿左侧肾盂轻度扩张
图2：胎儿右侧肾盂轻度扩张
病例5(妊娠合并胎儿先天性巨输尿管、病理性)：女，孕30周+，产前常规超声检查胎儿右侧输尿管扩张伴右肾积水，未合并其他系统畸形。
图1：胎儿右肾积水、右肾旁扩张的输尿管
图2：胎儿扩张的右侧输尿管
图3：彩色多普勒血流图显示胎儿的双侧肾动脉
图4：彩色血流显示胎儿扩张的右侧输尿管内未见血流信号
图5：胎儿扩张的右侧输尿管与膀胱的解剖关系
图6：胎儿扩张的右侧输尿管与膀胱相通
图7：胎儿左侧肾脏对照探查
【小结】
一、妊娠合并母体肾积水
一般认为，妊娠合并母体轻度肾积水是生理性的，发生率高达80%-90%，多无症状或有轻微腹痛，分娩后可自行缓解。少数患者发生上尿路病理性扩张，出现腹部钝痛，肾功受损，即症状性肾积水。妊娠合并重度肾积水可造成不可逆肾功损害，临床上比较罕见。自1953年以来，国内仅报导9例，国外5例。
发病机制：
1、机械因素：①妊娠中期，增大的子宫逐渐右旋，直接压迫右侧输尿管，导致输尿管上2/3段、肾盂、肾盏无症状性扩张。②起源于异位卵巢动脉的右肾副动脉，在横跨右侧输尿管时对输尿管造成压迫引起。妊娠终止时，肾积水的病状随之解除，但患侧输尿管仍留有不同程度的扩张。
2、激素因素：妊娠时血液循环中的雌激素、孕激素及前列腺素样物质水平升高，导致输尿管平滑肌肌张力减弱，输尿管扩张，输尿管平滑肌向膀胱移行的节律性收缩减弱，引起肾积水，随孕龄增加积水越明显。
3、妊娠合并肾积水的确切原因尚不明确，也有可能是多种因素联合作用的结果。一般认为，妊娠前3个月的母体肾积水主要是由于妊娠后类固醇激素分泌增加所致，4-6个月后，激素与机械梗阻联合作用是妊娠合并肾积水的主要原因。如果妊娠前已存在尿路梗阻因素，妊期更容易合并肾积水，甚至重度积水。
二、妊娠合并胎儿肾积水
1、肾盂扩张<4mm，大多数属于正常范围，可能与妊期血液循环中的激素水平升高有关。
2、肾盂扩张5-10mm，或有膀胱、输尿管扩张、肾盂或肾盏扩张，应随访观察。
3、肾盂扩张>10mm，属于病理性扩张，出现肾脏病理情况的可能性明显增加。
与胎儿单倍体异常的关系：
在孕16-26周的胎儿，单侧肾盂扩张的发现率约为0.7%。在唐氏综合症的胎儿，超声仅发现有轻度肾盂扩张者为2%。
与胎儿非染色体异常的关系：
在无其他阳性征象的胎儿，单纯轻度肾盂扩张存在唐氏综合症的可能性很小。如肾盂扩张>10mm，应考虑先天性肾积水，应随访观察。>5mm应随访至妊娠晚期，必要时做新生儿肾脏超声检查。在低危孕妇，单侧肾盂扩张胎儿单倍体畸形的发生率很低，但由于先天性肾积水的发生率较高，故应当随访超声检查。
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