《2015 TES临床实践指南：更年期症状的治疗》要点回顾
2015/10/23 医学界妇产科频道

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     2015年10月，美国内分泌学会(TES)发布了《2015 TES临床实践指南：更年期症状的治疗》，对更年期症状的管理和治疗提出了实践性指导建议。指南涵盖了缓解最常见和烦恼的更年期症状的全范围疗法，包括早期绝经过渡期，原发性卵巢功能不全，以及预防骨质疏松和骨折的精细化管理。

     来源：内分泌周讯(微信号“nfmzhouxun”)

     更年期的诊断与症状

     建议基于月经周期的临床标准诊断更年期。(一般建议/低级证据)

     对于未经历双侧卵巢切除、或未处于绝经状态的患者，建议根据血管舒缩症状(VMS)与实验室检测，包括FSH与血清雌二醇的重复测量值，确定更年期的初步诊断。(一般建议/低级证据)

     更年期妇女的健康因素

     建议更年期妇女在绝经过渡期进行以下处理：维护骨骼健康、戒烟、禁酒、心血管风险评估和管理，以及癌症筛查和预防。(未分级的最佳实践声明)

     激素治疗缓解更年期症状

     1、雌激素与孕激素疗法

     对于小于60岁、或停经10年以内，受到VMS症状困扰(伴或不伴其它绝经期症状)，且无任何禁忌征或额外心血管疾病、乳腺癌风险，并愿意接受激素治疗(MHT)的更年期女性，建议对无子宫患者起始雌激素疗法(ET)，对子宫保留患者起始雌激素联合孕激素疗法(EPT)。(一般建议/低级证据)

     心血管风险

     对于小于60岁、或停经10年以内的女性，应用MHT缓解更年期症状前，建议评估心血管疾病(CVD)的基线风险，并将此列入MHT选择与实践的考虑因素。(一般建议/低级证据)

     对于CVD高危女性，无论是否存在更年期症状，均建议应用非激素疗法缓解VMS。(一般建议/低级证据)

     对于CVD中危女性，建议将雌二醇经皮给药作为一线治疗，无子宫患者可使用单药，保留子宫者应联用微粒化孕酮。(一般建议/低级证据)

     静脉血栓栓塞事件

     对存在静脉血栓(VTE)风险的女性进行MHT时，如无禁忌征，推荐以最低有效剂量非口服ET(强烈推荐/低级证据)；对保留子宫女性，推荐使用不影响凝血功能的孕激素(如孕酮、地屈孕酮)。(强烈推荐/中级证据)

     乳腺癌

     对应用MHT缓解更年期症状的女性，建议评估乳腺癌的基线风险，并将其列入MHT选择与实践的考虑因素。(一般建议/低级证据)

     对处于乳腺癌中高风险的女性应用MHT缓解更年期前，建议优先选择非激素疗法缓解VMS。(一般建议/低级证据)

     个性化MHT

     建议以共同决策的方式确定MHT药物选择、初始剂量、给药途径以及不同患者的个体化差异、风险和治疗目标。(未分级的最佳实践声明)

     推荐使用经FDA或非美国家类似机构认可的MHT制剂，不推荐使用自定义复合激素。(未分级的最佳实践声明)

     2、雌激素联合巴多昔芬

     对于保留子宫且无用药禁忌的女性，如存在绝经期症状，建议联合雌激素(CEE)/巴多昔芬(BZA)治疗，以缓解VMS并预防骨质流失。(一般建议/中级证据)

     3、替勃龙

     对于存在VMS和更年期症状、且无用药禁忌的患者，建议将口服替勃龙作为MHT的一种替代治疗。(一般建议/低级证据)

     不推荐在MHT基础上加用替勃龙。(强烈推荐/低级证据)

     不推荐有乳腺癌史的女性服用替勃龙。(强烈推荐/低级证据)

     4、激素治疗患者的临床管理

     治疗期间的检测

     MHT期间如出现持续、不规律出血，推荐及时评估以排除盆腔病变，特别是子宫内膜增生和癌症。(强烈推荐/中级证据)

     应告知患者，在EPT期间及中断后，乳腺癌可能风险增加，强调坚持与年龄相适应的乳腺癌筛查的重要性。(强烈推荐/中级证据)

     为达到实现治疗效果的最短MHT治疗时间，并对患者个体进行风险评估，建议每年至少重新审查一次MHT方案。(未分级的最佳实践声明)

     对于原发性卵巢功能不全(POI)、早熟、早绝经且无用药禁忌征的年轻妇女，建议采用MHT，直至预期的自然绝经时间。(一般建议/低级证据)

     停止MHT

     建议采用共同决策的方法，为拟停止MHT患者选择逐步撤药或突然停药。(一般建议/低级证据)

     非激素治疗VMS

     对仅存在轻微潮热的绝经后女性，建议采取关闭恒温器、多层衣服、避免饮酒及辛辣食物、降低体重和减轻压力等方法，而不推荐药物。(一般建议/低级证据)

     1、非激素处方药治疗VMS

     对禁忌或不接受MHT的中重度VMS女性，建议使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) / 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs) 或加巴喷丁、普瑞巴林(若无禁忌症)。(一般建议/低级证据)

     2、非处方药与非激素替代疗法治疗VMS

     非处方药(OTC)或补充药物疗法尚缺乏持续有益证据，包括植物药、黑升麻、ω-3脂肪酸、红三叶草、维生素E以及身心替代方案，如焦虑控制、针灸、节奏性呼吸和催眠。(一般建议/低级证据)

     更年期生殖泌尿症状的治疗

     1、阴道保湿剂与润滑剂

     建议存在外阴阴道萎缩(VVA)症状的绝经后女性，每周至少使用两次阴道保湿剂。(一般建议/低级证据)

     对于无法产生足够阴道分泌物以满足舒适性活动的女性，建议使用阴道润滑剂。(一般建议/低级证据)

     2、阴道雌激素疗法

     如无激素(雌激素)依赖性癌症病史、使用阴道保湿剂与润滑剂后症状仍无缓解，为改善更年期生殖泌尿症状(GSM)(包括VVA)，推荐采用低剂量阴道ET。(强烈推荐/中级证据)

     实践声明

     对于存在乳腺癌或子宫内膜癌病史的女性，如有GSM症状(包括VVA)，并对非激素疗法无效，建议以共同决策的方法，讨论使用低剂量阴道ET。(未分级的最佳实践声明)

     对于服用雷洛昔芬后出现GSM症状(包括VVA)，并对非激素疗法无效的无激素相关癌症史女性，建议增加低剂量阴道ET。(一般建议/低级证据)

     不建议对使用低剂量阴道ET的女性添加孕激素(例如，无需添加孕激素预防子宫内膜增生)。(一般建议/极低证据)

     对于使用阴道ET的患者，如出现绝经后出血或点滴出血，建议及时评估子宫内膜病理。(强烈推荐/低级证据)

     3、奥培米芬

     若无禁忌，建议应用奥培米芬治疗中重度性交疼痛伴阴道萎缩的绝经后女性。(一般建议/中级证据)

     不推荐性交疼痛且有乳腺癌史的女性使用奥培米芬。(强烈推荐/低级证据)

     MHT是改善血管舒缩症及其它更年期症状的最有效疗法。多数60岁以内或绝经不超过10年的绝经后女性可受益。卫生保健专业人员应基于临床因素与患者偏好进行个性化治疗。在接受MHT前，应对女性的心血管和乳腺癌风险进行筛选，并根据考虑的风险或效益选择最佳疗法。

     目前的证据还无法证明MHT能否预防冠状动脉心脏病、乳腺癌或老年痴呆症。不过，对于存在禁忌征或不愿接受MHT的妇女，无需使用MHT治疗。另外，低剂量阴道雌激素和奥培米芬能有效治疗更年期生殖泌尿症状，不愿接受激素治疗的妇女可选择阴道保湿剂和润滑剂。所有绝经后妇女均应接受适当的生活方式措施。

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