腹中的宝宝保或留，只在医生的一念之间！
2015/12/10 医学界妇产科频道

     你的决定也许会给那些想要保住孩子的孕妇朋友多一丝希望!

     作者：付虹

     来源：医学界妇产科频道

     在妇科出门诊，面对怀孕又极力想要孩子的女性朋友，最痛苦的莫过于看到她们的超声结果提示：胚胎停育。每当看到自己腹中的胎囊已经死亡，女性朋友大多数都会落泪。最近的一次妇科门诊也是如此。

     35岁的李女士刚刚从北京市的一家医院看完专家门诊，看到我她就说了那位专家的意见，意见就是自己肚子里的宝宝已经死亡，需要清宫术。

     作为已经有十年工作经验的笔者，我还是比较重视和信任知名医院的专家的。可是看着李女士沮丧的神情，我知道她很为自己发生了胚胎停育而惋惜和痛苦。我不禁仔细翻看她的病历和相关的化验检查结果。

     通过再次询问李女士的病史，妇科检查发现李女士阴道内淋漓出血，宫口闭合，消毒后内诊子宫前位，软，饱满，无压痛。结合她的检查结果，整理如下：李女士平素月经规律，4/30，末次月经45天前，2015年12月4日因阴道少量出血2天就诊于我院门诊，查血清孕酮6.88ng/ml，HCG：2475mIU/Ml,超声结果：宫内早孕，胎囊大小6×7×7mm，建议复查。医生给予李女士黄体酮胶丸100mg每日2次口服，黄体酮注射液40mg每日2次肌注。2015年12月5日李女士就诊于北京市妇产医院复查血清孕酮23.17ng/ml，HCG：5097.6mIU/Ml，E2:170.15pg/ml。2015年12月7日盆腔超声提示：宫内可见暗区1.1×0.8×0.7cm大小。随后，李女士就诊于某医院的专家门诊，专家考虑她是胚胎停育，建议她转诊计划生育门诊行清宫术。

     目前李女士仍然有淋漓不尽的阴道出血，她对我说自己还没有孩子，多么希望这个腹中的宝宝能保住啊!

     我们都知道，一般妊娠后8~9天即可在母血中检测出HCG，随着妊娠的进展，HCG水平逐渐升高，早孕期倍增时间为48小时左右，于孕8~10周达到高峰。因此，早孕期间可通过连续监测血HCG水平了解胎儿情况，血清β-HCG值降低或呈下降趋势，则提示可能发生流产；如每48小时血清β-HCG值升高不足65%，则提示预后不良，因此，值得注意的是，单次血或尿HCG的阳性并不能提示胚胎或胎儿的存活。

     妊娠后血清孕激素水平持续升高，孕7周为76.4±23.7nmol/L(24±7.45ng/L)，孕激素水平低于5ng/L可提示胚胎已经死亡，临床上检测孕酮水平低可能由于胚胎自身发育异常导致。

     结合上述理论，李女士诊断为先兆流产，肌注黄体酮后血清孕酮值会受到影响而增高可不做判断，但是血βHCG24小时倍增了一倍，结合12日4日和12日7日的超声对比，胎囊也有增长，不能诊断李女士已经胚胎丢失或者胚胎停育。

     结合近2~3年的新研究结果，近期，美国超声放射医师学会提出了妊娠失败超声评估新标准，这次为比以往更严格的4项妊娠失败诊断标准：头臀长度≥ 7 mm 且无心跳；孕囊平均直径≥ 25mm 且无胚胎；检查出无卵黄囊的孕囊 2 周后不见有心跳的胚胎；检查出有卵黄囊的孕囊11 d 后仍不见有心跳的胚胎。

     还有 8 种情况“可疑但不能确诊妊娠失败”：头臀长度 <7mm 且无心跳；孕囊平均直径为16~24mm 且无胚胎；检查出无卵黄囊的孕囊 7~13 d 内不见有心跳的胚胎；检查出有卵黄囊的孕囊 7~10 d 后仍不见有心跳的胚胎；末次月经≥ 6 周后未见胚胎；空羊膜(可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎)；卵黄囊直径 >7mm；孕囊较胚胎小，即囊平均直径和头臀长度差距 <5 mm。专家组指出，若发现上述 1 种或多种情况，应进一步进行评估。

     结合上述的诊断标准，李女士也不能诊断妊娠丢失或者失败。

     所以，我的诊断依然是先兆流产，E2的数值偏低，可能提示本次妊娠预后不良，但不是终止妊娠或妊娠丢失的指征和诊断依据。我建议李女士可以按照目前的保胎方案继续保胎，1~2周门诊复查，出现阴道出血等多等不适随诊。当然了，我也告诉李女士：如果超声检查已见胎心搏动，则流产风险会明显下降，但仍有半数出现先兆流产的患者最终流产。

     对于妊娠丢失，美国超声放射医师学会的专家组指出，“盆腔超声检查和血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平检测是诊断和处理妊娠早期疾病的基石”。然而，如果这两种检查手段使用不当或结果解释不当，就会导致“无意中损害胚胎”的操作。例如，当妊娠早期女性出现下腹部疼痛或阴道出血时，可能为能存活的宫内妊娠、宫内妊娠失败或异位妊娠。

     有关 hCG 水平对妊娠失败的评估价值，专家组认为，单用这一指标会导致误诊，因为能存活的宫内妊娠、宫内妊娠失败和异位妊娠这三种情况下某些时间点的 hCG 水平有所重叠。

     最终李女士拿着我开的保胎药千恩万谢的离开了我的诊室，并要求下周同一时间过来找我复查。我也期待下次再次复查的李女士能有一个好结果。

     其实，有时候，孕妇腹中宝宝的“保”或“留”，只在我们医生的一念之间!这需要我们更加严格的遵守常规的同时，给那些想要保住孩子的孕妇朋友多一些机会!

     如果哪位妇产科同仁对笔者的处理有不同意见，期待您的参与和诊疗计划。

     参考文献如下：

     1、《妇产科学》第8版，主编谢幸 苟文丽

     2、《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。

     3、《中国实用妇科与产科杂志》

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