宫外孕“保管术”后，小心PEP！

宫外孕“保管术”后，小心PEP！
2016/6/27 医学界妇产科频道

     持续性异位妊娠(PEP)——异位妊娠保守手术之殇!

     作者：刘睿

     来源：医学界妇产科频道

     近年来，随着社会越来越开放，小年轻们的性观念也不落后，未婚先孕已成为“家常便饭”，嘿咻之后的意外怀孕、人流、宫外孕亦成为一种“常态”。异位妊娠发病年龄的年轻化，未婚女性患病率增加，患者对行保留患侧输卵管从而最大限度地保留生育功能的需求增加。异位妊娠保留输卵管术后的种种问题也渐渐“浮出水面”，输卵管妊娠保守手术治疗后常见的并发症则是“持续性异位妊娠(PEP,Persistent Ectopic Pregnancy)”。今天笔者就和大家聊聊有关异位妊娠保守术后的PEP。由于异位妊娠中以输卵管妊娠最为常见，所以下面主要是以输卵管为蓝本和大家分享。

     关于PEP

     持续性异位妊娠(PEP,Persistent Ectopic Pregnancy)是指输卵管妊娠行保守治疗后，因各种原因导致绒毛未清理干净，残余滋养细胞继续生长并侵蚀输卵管管壁或腹腔其他部位，人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)继续分泌，再次发生出血，引起腹痛，肛门坠胀感等。目前认为若输卵管保守性手术术后血β-hCG 较术前升高，术后第1日血β-hCG下降<50%，或术后第12 日血β-hCG 值仍未下降至术前的10% 以下，均可诊断为PEP。PEP发病率在药物保守治疗后为5%～15%，开腹手术为3%～5%，腹腔镜下则为5%～20%。

     保守手术缘何导致PEP？

     输卵管异位妊娠行保守性手术时，术者需在尽可能保留患侧输卵管的同时还需比较完整地清除输卵管管腔内的异位妊娠组织。在手术时，可能因为异位妊娠组织植入部位不同，滋养细胞侵入输卵管深层，病灶范围大，腹腔内出血多，或患者曾有盆腔炎症及输卵管手术史使盆腔粘连，再加上肉眼不易分辨等原因，未能将滋养细胞及绒毛全部清除，导致滋养细胞残留，并继续繁衍生长，侵蚀破坏输卵管管壁，且β-hCG继续分泌，最终再次发生内出血，需行二次手术。

     这五大因素让你PEP发生风险飙升

     同样做的是输卵管妊娠保守手术，为何有的人更容易发生PEP，下面五大“元凶”不可忘!

     1.异位病灶太小

     对于早期异位妊娠患者而言，滋养细胞种植于输卵管管壁肌层甚至浆膜层，其滋养细胞植入处与周围正常输卵管组织不具有清晰界限，肉眼不易分辨，因此，在手术剥离时存在一定难度，很容易出现残留现象。有研究表明，术前阴道超声提示异位妊娠囊小于2cm或停经时间小于7周者，术后PEP发生风险增加。类似于做人流时的“漏吸”。

     2.异位病灶的取出方法

     保守术中若未一次性取尽妊娠物，或在取胚囊组织时残留部分滋养细胞在输卵管内或残留的滋养细胞顺着管腔流入其他部位甚至腹腔，会导致输卵管原发PEP或腹腔继发PEP。有文献报道，输卵管妊娠导致腹腔内出血>500ml者，滋养细胞种植于大网膜导致继发PEP的风险会大幅上升。

     3.术中未剥除黄体

     妊娠6-7周时，妊娠主要靠由月经黄体转变而来的妊娠黄体持续分泌孕酮维持。保守手术残留的滋养叶细胞在妊娠黄体分泌的孕激素作用下很容易存活甚至繁殖，继续侵蚀输卵管管壁，形成PEP。

     4.异位病灶的部位

     由于输卵管解剖结构特殊，少许绒毛或带有绒毛的血凝块附着于伞端时肉眼难于分辨，易导致输卵管伞端妊娠，而此时行输卵管挤压术更容易发生妊娠组织残留。流产型输卵管妊娠可使输卵管内绒毛组织从伞端流入盆腹腔，致使绒毛种植于大网膜，若肉眼下未将绒毛全部冲洗干净，势必为术后PEP的发生制造了“温床”。

     5.手术范围不足

     保守治疗术中，由于对病灶大小范围评估的主观差别导致输卵管切开范围不足，有滋养细胞及绒毛残留并继续繁殖，继续分泌β-hCG，则易在术后发生PEP。

     如何诊断PEP？

     PEP的临床表现无明显特异性，与异位妊娠类似，可表现为腹痛、阴道少量或大量流血，若并发腹腔内出血可表现为肛门坠胀感等。有时可见腹腔内继续出血，破裂时出现下腹部撕裂样疼痛，血多时流向全腹，引起全腹疼痛，恶心、呕吐，血液刺激横膈出现肩胛部放射疼痛，称Danforth征。正常情况下异位妊娠术后血β-hCG水平会显著降低，一般9～12 d达正常值，但最长会在30 d 左右达正常值。因此,术后血β-hCG 较术前升高、术后第1 日复查血β-hCG下降值<术前的50%，或术后第12 日血β-hCG 值仍未下降至术前的10% 以下应想到PEP。术后血β-hCG值的监测是判断发生PEP 的最直接有效途径。

     PEP的治疗，注重个体化

     PEP 的治疗应视患者具体情况采取个体化治疗，通过评价临床症状、β-hCG 变化来选择具体方法，包括手术、药物治疗和期待疗法。

     1、期待疗法

     一般用于PEP 诊断成立，患者无症状，血β-hCG 值不太高，滴定度下降缓慢的患者。少数无症状PEP 患者可期待疗法自愈。

     2、药物治疗

     目前主要采用甲氨蝶呤(MTX)药物治疗。化疗途径多采用全身给药，1 次给予MTX 50 mg/m^{http://www.duyihua.cn

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