攻克妇科肿瘤界的“大魔王”，专家教你如何完胜！
2016/8/13 医学界妇产科频道
广泛宫颈切除术号称妇科肿瘤界的“大魔王”，如何用2D、3D或机器人辅助腹腔镜手术攻克它？
作者：易晓芳
来源：东方妇产科学论坛专题报道组
在今天的第二届东方妇产科学论坛中，手术演示环节可谓本次微创论坛最大的“彩蛋”。作为主持人，复旦大学附属妇产科医院华克勤教授匠心独具，请来三位国内顶级教授同台演绎妇科肿瘤最高难度的手术：广泛宫颈切除术。800人的会场座无虚席，观众纷纷戴上黑超墨镜，等待“大片”的上映。
来自河北医科大学第四医院的康山教授直入主题，激情讲述2D腹腔镜下的广泛宫颈切除。在完整暴露子宫动脉、卵巢动静脉的前提下，他克服层层阻碍，充分游离输尿管，尽量保留输尿管周围的疏松组织以确保血供充足，并强调输尿管“膝部”的精细解剖。
术中，康教授暂时性地切断圆韧带以暴露视野，再游离子宫直肠侧窝，处理骶韧带，依次切断子宫颈上缘、切开阴道，并缝合腹膜反折，减少术后盆腔粘连。
来自上海交通大学医学院附属仁济医院的刘开江教授采用3D腹腔镜手段，先从盆腔淋巴清扫着手，遵循从上至下、由浅入深的原则，逐步进入膀胱宫颈韧带的分离和切除步骤。刘教授首先切开阴道壁，倒提子宫体，再平子宫动脉上行支分叉处横断子宫颈。
来自第三军医大学西南医院的梁志清教授演示的是机器人辅助腹腔镜手术。梁教授从腹主动脉旁淋巴清扫开始讲起，逐步演示广泛宫颈切除。视频中充分显示出了机器人手臂多向转动的优势：机器人的关节更灵活，术者可以轻松就坐，减少手术疲劳。
三位教授的手术技巧精湛，解剖讲解深入浅出、妙语连珠，博得满堂掌声。视频讲解结束后，华教授请三位教授分享了对这3种术式的操作经验与体会。
问题1：您三位处理子宫颈上切缘的方式不同，康教授由上而下，先断宫颈，再切阴道，并离断圆韧带；刘教授和梁教授都是先切开阴道，再断宫颈。请问各自有何考量？
康山教授：手术的目的是保留生育功能，但前提还是保证患者的安全，即保证不能复发。因为宫颈上切缘的处理是决定该术式成败的最关键点。如果切缘阳性，必将复发，影响患者预后。我的体会是，充分游离子宫动脉上行支后就明确了上切缘的界限，此时切断解剖更清晰；而如果打开阴道后，宫颈组织回缩了，反而影响对上切缘的判断。
梁志清教授：我实际上这两种做法都在做。个人更喜欢先切断宫颈上切缘，再从阴道内下拉广泛宫颈，自阴道内切断下切缘，这样的直视下更能保证病灶的充分切除。
刘开江教授：这可能是个人习惯。我主张先切开阴道，倒提子宫，更充分暴露子宫上行支的解剖，目的也是为了保证至少8mm的阴性切缘，对降低术后复发有帮助。
问题2：如果术中送冰冻，切缘阳性，如何处理？是进一步扩大切除上切缘，还是放弃保留生育的考虑，切除子宫？
梁志清教授：无论如何留一点宫颈才行，否则很容易发生早产和流产，对妊娠不利。但如果没有妊娠需求，可以全切除，至少保留一侧子宫动脉。在临床上还是要根据患者的要求，如果强烈要求保留生育，可以努力保留一部分宫颈。
刘开江教授：病灶距离切缘0.8cm以上是安全的。
康山教授：一切以患者安全为重。如果继续切除宫体下段，对生育没有价值，只是保留了月经和卵巢血运，适于年轻的患者。我们要充分沟通，让患者理解风险。
(从左到右：梁志清教授、康山教授、刘开江教授)
问题3：术中是否采用聚丙烯吊带行宫颈环扎？
梁志清教授：我主张术中同时缝扎宫颈(1-0爱惜邦缝线)，可以减少术后流产的风险，避免二次手术。术中宫颈探针保持宫腔通畅，两侧宫骶韧带同时各悬吊1针，可以预防术后子宫脱垂。
康山教授：这台手术术中未同时环扎。
刘开江教授：我们有40例广泛宫颈切除术的经验，前期大部分患者都给做了环扎；近期考虑到孕期环扎并不困难，所以并不需要术中同时环扎。
问题4：术后如何随访？对术后提高妊娠率有何考虑？
梁志清教授：我们的患者术后都直接交给生殖中心指导生育，这样有助于提高生殖率。前期报道开腹手术有57%的妊娠率，而腹腔镜手术后只有37%左右的妊娠率，其背后的原因如何？有待思考，也许电外科处理存在不利影响。建议开展多中心研究比较一下。
刘开江教授：同意术后让生殖科介入，借助辅助生殖手段，提高生育率。
康山教授：我认为这是一个概念性手术，可能会引导未来做得更好、更成熟，也可以由此引发其他替代手术。不能期待所有的患者都由于保留了宫体就能成功受孕，这还有很长的路要走。
问题5: 术后避孕多久？
梁志清教授：建议避孕半年，我们最快的受孕就是术后半年；如果1年内不受孕，建议尽快辅助生殖。
康山教授：避孕半年够了。
刘开江教授：我们主要根据术后宫颈、阴道创面愈合程度决定避孕时间。如果修复得好，细胞学检查无异常，可以受孕。
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