分级诊疗难  难在这两点
2016/5/31 微寻健康平台

     26日，广东省政府网站发布了《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》(简称“方案”)，方案提出，到2017年，全省县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，合理有序的就医格局基本形成。

    

     根据方案，广东将推动专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室，逐步降低大型医院门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊。同时，支持有条件的地区发展医生集团、名医诊疗中心。整合二级以上医院现有的医学检验、医学影像、病理诊断、血液净化机构及消毒供应中心等资源，并向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。

     此外，方案还提出，广东要全面开展家庭医生签约服务，签约服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担，有条件的地方财政可予以适当支持。到2016年，家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上；到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%左右，重点人群签约服务覆盖率达到60%左右。

     纵观整个方案，大医院门诊、县域内就诊率、基层医疗卫生、家庭医生签约率是一再被提起的关键词，一个明显的信号是，基层医疗条件的改善和家庭医生服务体系的建立完善是此次广东推进分级诊疗制度的重点工作。

     其背后的用意不难揣测：通过增强县级医疗机构的医疗服务能力将患者从大型医院分流，通过建立起高覆盖率的家庭医生网络减少患者的低效就医频率，最终形成一个定位清晰的分级诊疗制度：城市三级医院主要提供急危重症、疑难复杂疾病的诊疗服务，接收下级转诊；城市二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内居民常见病、多发病诊疗，及急危重症抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病等患者提供治疗等服务。

     从这一点来看，“方案”的基本思路遵循了国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出的从基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动这四个方向构建分级诊疗秩序的大框架，事实上，这也是目前全国各省推行分级诊疗的普遍做法。

     也正因如此，大家面临的问题也一致。

    

     首先，基层医疗机构作为三级医疗体系的起点，其对患者的诊断结果直接影响到整个体系是否能够畅通运行。从这个意义上来看，优质的全科医生在基层医疗机构中扮演着举足轻重的角色。没有合格的全科医生，基层首诊就是一句空话，起不到首诊作用，只是一个中转站，徒增程序和成本，更有甚者，基层首诊还可能变成基层误诊，对患者健康造成伤害。而目前的实际情况是，据有关部门统计，我国仅城市社区卫生服务机构对全科医生的需求就有近10万人的缺口，更别提医疗资源分布更加匮乏的农村了。

    

     另外一个难点是，大医院门诊比例难降低。在现行的医院补偿机制下，门诊依然是大医院重要且稳定的收入来源，一篇健康报记者早前的报道显示，在大医院的收入结构中，门诊业务收入一般要占到30%~60%。因此，在利益机制调整没有明确的情况下，没有哪家医院会轻易放弃门诊。相反，在经济利益驱使下，近年来大医院无序扩张现象严重。尽管2006 年原卫生部就曾提出，要从严控制公立大型医院建设规模和发展速度，2014年国家卫计委又下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，但近年来公立大医院扩张之势有增无减。回顾过去10年全国医院规模统计情况，1-99张床位和100-499张床位的中小型医院数量没有明显增加，但是500张床位以上的医院数量增长非常快。个别医院床位达到7000 张， 堪称“全球最大医院”。

     综上，无论是刚刚发布“方案”的广东省还是早前已经开始推进分级诊疗制度的其他各省，要想真正实现三级诊疗体系的落地实行，还需从制度层面及其他途径解决以上顽疾。

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